Özet
Giriş: İlk vankomisine dirençli enterokok (VRE) suşunun 1988 yılında tanımlanmasıyla; diyaliz, transplantasyon, yoğun bakım ünitesi (YBÜ) gibi bölümlerde nozokomiyal enterokok enfeksiyonları ve salgınları bildirilmeye başlanmıştır. Hastalarda kolonizasyona ve enfeksiyona neden olan VRE için risk faktörleri; altta yatan hastalık varlığı, immünsüpresyon, uzun süre hastanede yatış, cerrahi girişimler, geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı, kronik böbrek yetmezliği ve kemoterapidir. Bu çalışmada 2012 yılında idrar ve kan kültürlerinde VRE üremesi olan sekiz hasta irdelenmiştir.
Materyal ve Metod: Uygun koloni morfolojisine sahip gram-pozitif koklar, konvansiyonel yöntemlerle enterokok olarak adlandırılmış, penisilin, ampisilin-sulbaktam, gentamisin, teikoplanin ve linezolid için antibiyotik duyarlılığı "Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)" önerileri doğrultusunda; Mueller-Hinton agarda (Oxoid, UK) Kirby Bauer disk difüzyon yöntemiyle araştırılmıştır. Vankomisine dirençli bulunan suşlara VİTEK 2 (BioMerieux, Fransa) ile tür düzeyinde identifikasyon yapılmıştır.
Bulgular: Toplam sekiz olguda, kan ve/veya idrar kültürlerinde VRE saptandı. Bu hastaların yedisi erişkin YBÜ’de, biri dahiliye servisinde 4-90 gün süreyle yatmaktaydı. Olguların üçü erkek, beşi kadın ve yaş aralığı 30-84 (ortalama 66 yıl) yıl idi. VRE kökenlerinin biri Enterococcus casseliflavus, diğerleri ise Enterococcus faecium idi. VRE üremesi en erken üçüncü, en geç 39. yatış gününde saptandı. Kökenlerin tamamı penisilin, ampisilin, ampisilin-sulbaktam, siprofloksasin, gentamisin, vankomisin ve teikoplanine dirençli iken; üç kökende linezolide duyarlılık saptandı. VRE olgularının hepsinde altta yatan hastalık, glikopeptid dahil geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı ve uzun süre hastanede yatış öyküsü mevcuttu. Dördünde operasyon, birinde steroid kullanımı vardı. Olguların yedisi kaybedildi.
Sonuç: VRE enfeksiyonlarının kontrol altında tutulabilmesi için; antibiyotik direnç profilinin takibi, riskli hastalarda VRE saptanması halinde sürveyans çalışmasının yapılması, hastane personelinin eğitimi, sıkı temas izolasyonu ve akılcı antibiyotik kullanımının teşviki önemli faktörlerdir.
GIRIS
Insanda, agiz, üretra ve vajinada normal flora üyesi olarak bulunabilen enterokoklar, enfeksiyon olusturma potansiyeli düsük avirülan bakteriler olarak tanimlanmistir[1]. Virülanslari düsük olsa da, üçüncü kusak sefalosporin kullaniminin artisina paralel olarak, 1970'li yillarda enterokoklar, nozokomiyal enfeksiyon etkenleri arasinda yer almaya baslamistir. Enterokoklarin hastane ortaminda kolaylikla yasayabilen mikroorganizmalar olmalarinin en önemli nedeni, sik kullanilan birçok antibiyotige karsi intrensek direnç tasimalari ve kullanimda bulunan tüm antibiyotiklere karsi direnç gelistirebilme özelligine sahip olmalaridir[2]. Ilk VRE susunun 1988 yilinda tanimlanmasiyla; diyaliz, transplantasyon ve yogun bakim ünitesi (YBÜ) gibi hastane bölümlerinde nozokomiyal enterokok enfeksiyonlari ve salginlari da artan sayida bildirilmeye baslanmistir. "National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS)" sistemi verilerine göre, 2004 yilina gelindiginde YBÜ'lerdeki her üç hastadan birinde VRE enfeksiyonu oldugu bildi-rilmistir[3]. Hastanemizde ilk VRE izolati, 2005 yilinda diyaliz ünitesinde yatmakta olan bir olgudan izole edilmis ve son yillarda yenidogan ve yetiskin YBÜ basta olmak üzere izole edilen VRE sayisi artmistir[4]. Günümüzde enterokoklar, özellikle üriner sistem enfeksiyonlari, intraabdominal veya pelvik enfeksiyonlar, cilt ve yumusak doku enfeksiyonlari, endokardit, bakte-remi ve neonatal sepsis gibi çesitli enfeksiyonlara neden olmaktadir[5]. Enterokoklar; nozokomiyal bakteremilerde üçüncü, üriner sistem enfeksiyonu ve yara enfeksiyonlarinda ikinci siklikta saptanan etkenlerdir. Enfeksiyonlarin yaklasik %80'inde Enterococcus faecalis, %20'sinde Enterococcus faecium izole edilmektedir[6]. VRE enfeksiyonlari hem sahip olduklari direnç nedeniyle tedavisi zor enfeksiyonlardir ve bu hastalarin yönetimi güçtür, hem de salgin yapma yetenegi nedeniyle hastane içinde önlemler alinmasi, taramalar yapilmasi gibi bazi zorunluluklara neden olmasi nedeniyle önem tasimaktadir. Bu çalismada, 2012 yilinda hastanemize basvuran, idrar ve kan kültürlerinde VRE üremesi olan ve klinigi-mizce takip ettigimiz sekiz hasta degerlendirilmistir.
MATERYAL ve METOD
Hastanemizde, 2012 yilinda yatan hastalara ait çesitli materyallerden sekiz VRE susu izole edilmistir. Kanli agarda uygun koloni morfolojisine sahip, katalaz testi negatif, eskülin ve PYR (pyrrolidonyl aryl amidase) testi pozitif, %6.5'lik NaCl'de üreyebilen gram-pozitif koklar, enterokok cinsi bakteriler olarak adlandirilmistir. Enterokok suslarinin antibiyotik duyarliligi, "Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)" önerileri dogrultusunda; Mueller Hinton agarda (Oxoid, UK) Kirby Bauer disk difüzyon yöntemiyle yapilmistir[7]. Disk difüzyonla vankomisine dirençli oldugu tespit edilen suslara VITEK 2 (Bio Merieux, Fransa) cihaziyla tür düzeyinde identifi-kasyon yapilmis ve E test yöntemiyle (AB Biodisk, Isveç) vankomisin için MIK degerleri arastirilmistir. Kontrol için E. faecalis ATCC 29212 standart susu kullanilmistir.
BULGULAR
Hastanemizde 2012 yilinda kan ve idrar kültürlerinde VRE üremesi sekiz olguda saptandi. Iki olgunun hem kan hem de idrarinda VRE tespit edildi. Bu hastalarin yedisi eriskin YBÜ'de, biri dahiliye servisinde 4-90 gün süreyle yatmaktaydi (ortalama yatis süresi 51 gün). Olgularin üçü erkek, besi kadin ve yas araligi 30-84 (ortalama 66 yil) yil arasindaydi. VRE izole edilen 10 materyalin sekizi idrar, ikisi kandi. Idrarda üreme saptanan sekiz olgunun hepsi üriner kateteri olan hastalardi. Idrar kültüründeki koloni sayisi tüm olgularda > 103 kob/mL idi (3000-100.000 kob/mL), idrarda piyüri ve direkt Gram incelemede Gram-pozitif koklarin varligi olgularin altisinda saptandi. VRE olan suslarin biri Enterococcus casseliflavus, digerleri ise E. faecium olarak identifiye edildi (Tablo 1). VRE üremesi en erken üçüncü, en geç 39. yatis gününde saptandi. Suslarin tamami penisilin, ampisi-lin, ampisilin-sulbaktam, siprofloksasin, gentamisin, vankomisin ve teikoplanine dirençli (Van A direnci) iken; bes susta linezolide de direnç saptandi. VRE saptanan olgularin tamaminda altta yatan hastaliklar (hipertansiyon, diyabet, prostat kanseri, böbrek yetmezligi, iskemik kalp hastaligi vb.) ve bu hastaliklara yönelik ilaç kullanimi, glikopeptid dahil genis spektrum-lu antibiyotik kullanimi, uzun süre hastanede yatis öyküsü mevcuttu. Dördünde operasyon, birinde ise steroid kullanimi vardi. Olgularin yedisi kaybedildi.
TARTISMA
Normal gastrointestinal sistem florasinin üyesi olan enterokoklar günümüzün önemli hastane enfeksiyonu etkenleri arasinda yer almaktadir[8]. Nozokomiyal üriner sistem enfeksiyonlarinin %16'sindan, nozokomiyal yara enfeksiyonlarinin %12'sinden ve nozokomiyal bakteremilerin %9'undan sorumludur[9]. Son yillarda nozokomiyal kökenli enterokok suslariyla gelisen ciddi enfeksiyonlar ve YBÜ salginlarinin artmasi nedeniyle, klinik örneklerden izole edilen enterokok suslarinda antibiyotik duyarliliginin belirlenmesi, tedavi basarisi açisindan büyük önem tasimaktadir. Enterokoklar, gram-pozitif bakteri enfeksiyonlarinin tedavisinde kullanilan çesitli antibiyotiklere dogal dirençli olup; edinsel glikopeptid direncini ya da yüksek düzey aminoglikozid direncini çesitli mekanizmalarla gelistirebilme özelligine sahiptir[10]. Günümüzde enterokoklarla ilgili en önemli sorun artan glikopeptid direncidir[11]. Vural ve arkadaslarinin 1999 yilinda ilk VRE susu-nu Akdeniz Üniversitesi'nden bildirmelerinden sonra VRE ile ilgili bildirimler artmistir[12]. NNIS verilerine göre, nozokomiyal etkenler arasinda VRE orani 1993 yilinda %0.3 iken, 2000 yilinda bu oran %26’ya yükselmistir[13]. Ampisilin, doksisiklin, kloramfenikol gibi kullanimda olan antibakteriyellerle linezolid, kinupristin/dal-fopristin gibi yeni ajanlar, bu enfeksiyonlarin tedavisinde denenmis ve bazi basarili sonuçlar alinmistir. Ancak VRE’lerle olusan endokardit, menenjit gibi ciddi klinik tablolarin optimal tedavisi konusunda deneyimler yeterli degildir. Hastanemizde bir yil içinde YBÜ hastalarinin 1998 adet idrar, balgam ve kan örneginden 10 (%0.5)'unun kültüründe VRE üremesi olmustur. Iki tanesi hem idrarda hem de kanda üremistir. Sekiz VRE olgusu saptanmasi, bunlardan dördünün ilk iki ay içinde ve ayni YBÜ'de görülmüs olmasi hastalar arasi bulas oldugunu düsündürmektedir. Hastalarin altta yatan hastaliklari tedavi seçeneklerini daraltmistir. VRE saptanan sekiz olgudan biri saptanmasinin ertesi günü kaybedilmis, bu yüzden mevcut tedavide degisiklik yapilamamistir. Bir tanesine ampisilin-sul-baktam, amikasin baslanmis, altisina linezolid verilmistir; antibiyogram sonucunda linezolide de dirençli olan suslarda amikasin de tedaviye eklenmistir (Tablo 1). Suslarin 5 (%60)'i linezolide de dirençli bulunmustur. Ülkemizde 2005 yilinda kullanim onayi alan ve oksazolidinon grubu antibiyotiklerin ilk üyesi olan line-zolid, bakterilerde ribozomlarin 50S ünitesine baglanip protein sentezini inhibe ederek bakteriyostatik etki göstermektedir. Içerisinde VRE’lerin de bulundugu gram-pozitif mikroorganizmalari kapsayan genis etki spektrumuna sahiptir. Tünger ve arkadaslari 96 VRE susunda linezolid direncini arastirdiklari çalismalarinda bes susta direnç saptamislardir[14]. Aktas ve arkadaslari 100 VRE susunun ikisini linezolide karsi dirençli olarak, 66’sini ise orta duyarli olarak bildirmislerdir[15]. Hastalar izole edilmis, çalisanlara tekrarlayan el yikama, izolasyon ve bariyer uygulama egitimleri verilmistir. Ayni serviste yer alan diger hastalardan rektal sürüntü örnekleri alinmis, sürveyans kültürleri ve takipleri yapilmistir. Bu sekiz hastadan dördünün rektal sürüntü örneginde VRE saptanmistir. Birer hafta arayla rektal sürüntü örnekleri alinip kültürleri yapilmistir. Üç kez üst üste VRE negatif saptanmayan hastalarin siki temas izolasyonlarina devam edilmistir. Suslar arasindaki geçisi göstermek açisindan genetik çalismalarin yapilamamis olmasi çalismanin kisitli yönünü olusturmustur. Insandan insana bulasabildigi, çapraz enfeksiyonlarin moleküler epidemiyolojik analizlerle gösterildigi pek çok çalismada, hastane personeli; elleriyle bu patojen mikroorganizmalari hastalar arasinda tasiya-bilmektedir[15]. Hastanelerdeki hasta ve personel, ente-rokoklarla kolonize olabilmekte, bu durum YBÜ’deki ciddi olgular veya altta yatan hastaligi olanlar için risk olusturmaktadir[16]. VRE yayilimi için bagirsak koloni-zasyonu en önemli kaynaktir. Cömert ve arkadaslari, eriskin YBÜ’de yatan bir hastanin yara kültüründe VRE saptanmasi üzerine bir sürveyans çalismasi yapmis, iki ay içinde 205 rektal, 67 cilt ve 123 çevre örnegini inceleyerek bes örnekte daha VRE saptamislardir[17]. Indeks olguda VRE saptandiktan sonra indeks olgunun rektal sürüntüsünde ve ayni odadaki diger hastalarin rektal sürüntü örneklerinde de VRE saptanmasi, diski kaynakli kolonizasyonun YBÜ’lerde salgin gelisimine zemin hazirlamasi bakimindan dikkat çekicidir. VRE kaynaklari; kolonize veya infekte hastalarla kon-tamine yüzey ve cihazlardir[18]. Hastanede yatan hastalarda kolonizasyona ve enfeksiyona neden olan VRE için risk faktörleri; altta yatan hastalik varligi, immünsüpresyon, uzun süre hastanede yatis, cerrahi ve diger girisimler, genis spektrumlu antibiyotik kullanimi, kronik böbrek yetmezligi ve kemoterapidir. Riskli hastalarda Enfeksiyon Kontrol Komitesi'nin önerileri dogrultusunda; siki temas izolasyonu, sürveyans yapilmakta ve salgin gelisimi önlenmeye çalisilmaktadir. VRE suslarinda karsilasilan diger bir sorun ise bu bakterilerdeki vankomisin direnç genlerinin diger gram-pozitif bakterilere özellikle de MRSA suslarina geçebilme olasiligidir. E. faecalis suslarindan glikopeptid direncinin in vitro olarak Staphylococcus aureus’a geçisi gösterilmistir, in vivo olarak da aktarilmasinin mümkün olabilecegi düsünülmektedir. Ilk olarak 2002 yilinda Amerika Birlesik Devletleri'nden bildirilen van-komisine dirençli S. aureus (VRSA) suslarinda hem Mec A hem de VRE'lerde gösterilmis olan Van A direnç genleri saptanmistir[20]. Sonuç olarak; ülkemizden bildirilmis olan VRE enfeksiyon oranlari düsük olsa da, kisa zaman içinde önemli nozokomiyal patojenler arasinda yer almasi kaçinilmazdir. Günümüzde VRE'lere etkinligi kanitlanmis uygun bir tedavi seçenegi bulunmamasi nedeniyle çalismalar daha çok bu bakterilerin hastane ortaminda yayiliminin engellenmesi üzerine yogunlastirilmistir. Bunun saglanmasi için etkili Enfeksiyon Kontrol Komiteleri, laboratuvar destegi ve egitim gereklidir[21]. VRE enfeksiyonlari ciddi mortalite ve morbidite nedenidir, özellikle altta yatan hastaligi bulunan hastalarda tedavi basarisizliklari görülebilmektedir. Bu enfeksiyonlarin kontrol altinda tutulabilmesi için; antibiyotik direnç profilinin takibi, riskli hastalarda VRE saptanmasi halinde sürveyans çalismasinin yapilmasi, hastane personelinin egitimi, siki temas izolasyonu ve akilci antibiyotik kullaniminin tesviki önemlidir.
