GIRIS

Tüberküloz, enfeksiyon hastaliklari içerisinde insan immünyetmezlik virüsü (HIV)'nden sonra en sik ölüme neden olan ikinci hastaliktir[1]. Dünya Saglik Örgütü'nün 2014 yilinda çikardigi Küresel Tüberküloz Kontrolü raporuna göre 2013 yilinda dünya genelinde 9 milyon (%13'ü HIV ile enfekte olmus) yeni tüberküloz vakasi saptanmis ve 1.5 milyon insan tüberküloz nedeniyle ölmüstür[2]. Dünya nüfusunun üçte birinin tüberküloz ile enfekte oldugu düsünülmektedir. T.C. Saglik Bakanligi Verem Savasi Dairesi Baskanligi'nin Türkiye'de Verem Savasi 2011 raporuna göre 2009 yilinda, yillik tüberkü-lozlu yeni olgu sayisi 15.943 olarak bulunmus ve bu olgularin %60.4'ünü erkekler olusturmustur. Erkeklerde akciger disi tüberkülozlu hastalar tüm tüberkülozlu hastalarin %23.9'unu olustururken kadinlarda bu oran %48.4'e yükselmistir[3]. Tüberküloz hastaliginin olusumundan %97-99 oraninda M. tuberculosis sorumludur. Tüberküloz vakalarinin %10'unu akciger disi tüberkülozlu (ADTB) hastalar olusturur. Ürogenital tüberküloz (ÜGTB), ADTB'li vakalarin %30-40'ini olusturur ve ADTB'nin lenf nodun-dan sonra en sik görülen formudur[4]. Böbrek tüberkülozu ise genitoüriner sistem tüberkülozunun en sik görülen formudur ve tüberküloz basili hematojen yolla böbrege yerlesir. Üriner sistemin diger organlarina yayilim ise ya hematojen yolla ya da canli bakterilerin böbrek toplayici tübüllerine direkt rüptürü sonrasinda olur[5]. Ülkemizde tüberküloz endemik olmasina ragmen, ürogenital tüberküloz ile ilgili yapilan yayinlar sinirli sayidadir. Biz, çalismamizda çogu zaman tibbi hikaye alinirken ve tetkik yapilirken gözden kaçabilen ve yine çogunlukla yapilan tibbi girisimler sonucunda tesadüfen saptanan ÜGTB'ye dikkat çekmeyi ve hastanemizde saptanan ürogenital tüberkülozlu hastalarin sonuçlarini paylasmayi amaçladik.

MATERYAL ve METOD

Ocak 2005-Ocak 2014 tarihleri arasinda Baskent Üniversitesi Adana Uygulama ve Arastirma Merkezi, Enfeksiyon Hastaliklari ve Klinik Mikrobiyoloji ile Üroloji Klinikleri'nde ürogenital tüberküloz tanisi konarak takip ve tedavi edilen 31 hastaya ait klinik özellikler, tani yöntemleri ve tedavi sonuçlari incelendi. Hastalarin medikal kayitlari alindi ve klinik degerlendirmede yas, cinsiyet, daha önce tüberküloz öyküsü olup olmadigi, kronik hastalik öyküsü, tedavi sekli ve tedavi sonuçlarina bakildi. Hastalarin teshisinde idrar analizi, yatarak direk karin grafisi, intravenöz ürografi, retrograd ürog-rafi, üriner sistem ultrasonografisi, batin tomografisi, prostata yönelik transrektal ultrasonografi, prostat biyopsisi ve üroflowmetri tetkikleri hasta dosyalarindan ve bilgisayar kayitlarindan elde edildi. Üriner tüberküloz süphesi olan bazi hastalardan bakteriyolojik inceleme için 3-5 gün boyunca sabah alinan ilk idrardaki aside dirençli bakteri tetkiki sonuçlari degerlendirildi. Bununla birlikte üriner tüberküloz tanisi; olgularin alinan kan, idrar, vücut sivisi örneklerinde Löwenstein-Jensen kati besiyerinde üreme ve/ veya Ehrlich Ziehl-Neelsen (EZN) boyasinda aside dirençli bakterilerin tespit edilmesi ile ya da örneklerin histopatolojik incelemelerinde kazeifiye granülomatöz nekroz bulgularin varligi ile konuldu. Eger aside dirençli bakteri üremesi saptanmamis ya da histopatolojik tani konulamamis olmasina ragmen klinik, laboratuvar ve görüntüleme yöntemleri kuvvetle muhtemel üriner tüberküloz düsünülüyorsa, bu durumda tüberkülin cilt testinin pozitif olmasi ve/veya tüberküloz geçirme ya da bu hastaliga maruziyet öyküsünün bulunmasi ile tani konuldu. Tüberkülin cilt testi pürifiye protein deri-vasyonunun (ppd) 5 tüberkülin ünitesinin intrakutanöz uygulamasini takiben 48-72 saat sonra yorumlandi ve 10 mm ve üzerinde olan degerler pozitif olarak kabul edildi.

BULGULAR

Toplam 31 olgunun 21 (%67.7)'i erkek, 10 (%32.3)'u kadin iken, yas ortalamalari 55.2 ± 14.9 yil (17-74) olarak bulundu. Ürogenital tüberküloz tanisi alan 31 olgunun 9 (%29)'unda böbrek, 7 (%22.5)'sinde mesane, 9 (%29)'unda prostat, 4 (%13)'ünde epididim ve 2 olguda ise (%6.5) testis tutulumu vardi. Olgularimizin birinde mesane ve akciger tutulumu, birinde mesane ve üreter tutulumu, üçünde hem testis hem de epididim tutulum, birinde prostat ve epididim tutulumu, birinde böbrek ve üreter tutulumu, birinde de böbrek ve mesane tutulumu-nun birlikte oldugu görüldü. Hastalarin akciger lezyonu yönünden klinik ve laboratuvar incelemeleri yapildi ve sadece bir hastada aktif akciger tüberküloz oldugu bulundu. Prostat tüberkülozu olan üç olgunun ve böbrek tüberkülozu olan iki olgunun tüberküloz temas öyküsü mevcut idi. Prostat lezyonu olan hastalardan üçünün ve testis tüberkülozlu bir olgunun özgeçmisinde geçirilmis akciger tüberkülozu öyküsü vardi. Bir olgu disinda diger hastalarda akciger grafisinde anormallik yoktu. Bes (%16) olguya diabetes mellitus (DM) ve üç (%10) olguya ise malignitenin eslik ettigi tespit edildi. Olgularimizin tümünün anti-HIV testi negatif idi. Olgularimizda en sik görülen semptom dizüri (%68) idi. Daha sonra sirasiyla yüksek ates (%55), makros-kobik hematüri (%39), yan agrisi (%32), kilo kaybi (%32), skrotal agri (%19) yakinmalari oldugu görüldü. Spesifik fizik muayene bulgulari olarak alti olguda skrotumda agrili sislik saptandi. Ayrica üç olgunun prostat tümörü ekartasyonu için yapilan rektal tusesin-de prostatin irregüler ve endüre oldugu görüldü. Olgulara ait demografik özellikler, klinik tutulumlar ve tedavi sonuçlari Tablo 1'de, laboratuvar bulgulari ise Tablo 2'de gösterildi. Laboratuvar bulgularindan steril piyüri hastalarin %45'inde mevcuttu. Yirmi yedi (%87.1) olgunun yakinma süresinin ortalama 0-6 ay, üç (%9.7) olgunun 6 ay-1 yil arasi ve bir (%3.2) olgunun ise 1 yildan uzun süreli oldugu saptandi. Kesin tani 17 olguda (%55) mikrobiyolojik yöntemlerle (kültür ve/veya ARB pozitifligi), 20 olguda (%64) ise histopatolojik olarak konuldu. Daha önce ÜGTB oldugu bilinmeyen ve histopatolojik olarak tüberküloz tanisi alan hastalarin üçüne nefrektomi, dördüne tran-süretral prostatektomi (TUR-P), besine transrektal ult-rasonografi esliginde prostat biyopsisi, birine transüret-ral mesane rezeksiyonu (TUR-BT), dördüne mesane biyopsisi, ikisine orsiektomi, birine de epididimektomi yapildigi belirlendi. Bu olgular incelendiginde nefrektomi yapilanlarin hepsinin uzun süredir devam eden yan agrisi yakinmalari oldugu ve yapilan batin tomografilerinde olgularin birinde hidroüreteronefroz ile uyumlu görünüm, digerinde atrofik böbrek ile uyumlu görünüm, bir digerinde ise böbrek tümörü düsündüren görünüm saptanmasi nedeni ile yapilan nefrektomi sonrasi his-topatolojik olarak tani konuldugu belirlendi. Dört olgumuza ise benign prostat hiperplazisi ön tanisiyla yapilan TUR-P operasyonu sonrasinda tani konuldugu belirlendi. Üç olguda anormal rektal tuse bulgusu, iki olguda ise PSA yüksekligi nedeniyle transrektal ultra-sonografi esliginde prostat biyopsisi yapilmasi sonrasinda prostat tüberkülozu oldugu anlasildi. Mesane tümörü düsünülen bir olgumuza TUR-BT operasyonu sonrasinda ve tedaviye dirençli sistiti olan dört olgumuza da mesane biyopsi sonrasinda tüberküloz tanisi konuldugu görüldü. Skrotal sisligi olan alti olgunun ikisine testis tümörü ön tanisi ile orsiektomi, bir olguya da epididimal kitle ön tanisi ile epididimektomi yapildigi ve histopatolojik inceleme ile tüberküloz tanisi aldigi saptandi. Ürogenital tüberküloz oldugu bilinen ve antitüberküloz tedaviye yeterince cevap vermeyen olgulardan birine nefrektomi, bir olguya TUR-P, bir olguya nefrektomi ile ileosistoplasti ve bir olguya da orsiektomi (tüm hastalarin %13'üne) yapildigi belirlendi. Tüm olgulara ilk 2 ay boyunca standart olarak izo-niyazid (10 mg/kg) + rifampisin (10 mg/kg) + pirazina-mid (20 mg/kg) + streptomisin (15 mg/kg) verildi, daha sonra takip eden 4-10 ay boyunca idame tedavisi olarak izoniyazid ve rifampisin tedavisi verildigi saptandi. Olgularimizin sekizinin antitüberküloz ilaçlari aldiktan sonra kontrolleri yapilirken takibe gelmedigi belirlendi. Hastalarin ortalama tedavi süresi 195.8 ± 41.2 gün (180-365) idi. Kültürlerinde M. tuberculosis üreyen olgularin hiçbirinde antitüberküloz ilaç direnci saptanmadi.

TARTISMA

Ürogenital tüberküloz, ADTB'nin epidemik olarak görüldügü ülkelerde ikinci siklikta, daha düsük derecede görüldügü ülkelerde ise üçüncü siklikta görülen formudur[6]. Ürogenital tüberküloz tanisi pulmoner tüberküloza oranla daha zor konulmaktadir. Çünkü pulmoner tüberküloza oranla daha az sayida basil vardir ve çogu zaman örnek almak daha zor olabilir. Buna bagli olarak aside dirençli bakteri pozitifligi ve kültürde basilin üretilme orani düsmektedir. Ayrica ürogenital tüberküloz insidansi yüksek degildir ve ÜGTB'de patognomonik bulgular fazla olmadigi için tani daha da zor konulmaktadir[7]. Nitekim, bizim olgularimizin çogunda da tani histopatolojik olarak konulabilmistir. Diger akciger disi tüberkülozlu olgularda oldugu gibi ÜGTB olgularinda da latent duran tüberküloz odagi, vücudun savunma sisteminin zayiflamasi sonucu reaktive olur. Vücut savunma sisteminin malnütrisyonlularda, onkolojik hastaliklarda, immün yetmezligi olanlarda, steroid kullananlarda, diyabet gibi kronik hastaliklari olanlarda bozuldugu bilinmektedir. Pulmoner enfeksiyon ile klinik ürogenital tüberküloz arasindaki latent dönem ise ortalama 22 yildir[4]. Bizim çalismamizda en sik eslik eden hastalik ise DM idi. Feleke ve arkadaslari 1352 DM hastasindan, 78'inde pulmoner tüberküloz, 8'inde akciger disi tüberküloz tespit etmisler ve insülin bagimli DM'nin tüberkülozu 26 kat arttirdigini saptamislardir[8]. Ürogenital tüberkülozlu olgularda en sik böbrekler etkilenir. Erkek ÜGTB ile ilgili yapilan ve 310 hastayi kapsayan genis serili bir çalismada hastalarin %67.1'inde renal tüberküloz oldugu saptanmis, geri kalan hastalarda ise siklik sirasina göre prostat tüberkülozu, tüberküloz prostatit + epididimoorsit ve tüberküloz epididimoorsit saptanmistir. Ayrica hastalarin %23.1'ünde es zamanli akciger tüberkülozu saptanmistir[4]. Üreter ve mesane tüberkülozu ise daima böbrek tüberkülozuna sekonder ortaya çikar. Böbrekteki lezyonlar kollektör sistemin herhangi bir yerine açildiktan sonra basilüri meydana gelir ve hastalik üreter ve mesaneye ilerler[5]. Üreterlerde en çok üreterovezikal bileskede darlik olusur. Mesanede ise öncelikle üreter orifisleri çevresinde baslayan ödem ve inflamasyon tedavi edilmezse ilerler ve tabloya zamanla granülasyon artisi eklenince kas tabakalarinin etkilenmesi sonucu mesane küçük ve fibrotik bir hal alir. Prostat ve epididim ise basilin hematojen yolla yayilmasiyla ya da basilin üriner sistemden direkt prostata kanaliküler yolla yayilmasiyla tutulur, dolayisiyla vezi-külo seminalislere, duktus deferenslere ve epididime ve testislere de yayilim gerçeklesir. Ürogenital tüberküloz semptomlari mesane fonksiyon bozuklugu olusmaya basladigi zaman gelisir. En sik görülen belirtiler bosaltma semptomlari, idrar yaparken yanma ve hematüridir[4]. Klasik olarak ÜGTB hastalarinda persis-tan üriner sistem enfeksiyonu ve “steril piyüri” bulunur. Çalismamizda literatüre göre böbrek tutulumunun daha az olmasi, kronik piyelonefrit gibi problemleri olan ve medikal tedaviye yeterli cevap alinamayan hastalarimizda rutin tüberküloz taramasinin yapilmamasi ve tüberkülozun atlanmis olmasina bagli olabilir. Yine çalismamizda ÜGTB'nin böbrek disi organ tutulumlari-na bakildigi zaman hastalarin çogunda taninin histo-patolojik olarak konulmus olmasi, tüberkülozun ürogenital sistemde rahatça atlandigini ve bu ihmalin gereksiz organ kayiplarina yol açtigini göstermektedir. Buna ragmen bize ÜGTB'yi düsündürecek çok spesifik bir bulgunun olmadigi bilinmektedir. En önemli laboratuvar bulgularindan biri olan steril piyüri bile olgularimizin sadece 14'ünde saptanabilmistir. Buna ragmen böbrek tutulumu olan olgularimizin tümünde yan agrisi yakinmasi ve steril piyüri olmasi dikkat çekicidir ve bu bulgulari olan hastalarin tüberküloz açisindan degerlendirilmeleri gerekmektedir. Tüberküloz epididimit, basilin epididimin daha fazla kanlanan globus minör bölgesine hematojen yolla yayilimina bagli olusur. Testis tüberkülozu ise her zaman epididim enfeksiyonuna sekonder olarak gelisir. Tüberküloz epididimoorsit, agrili ve enflame bir skrotal sislik seklinde belirti verir. Inflamasyon ilerlerse vakalarin %11-50'sinde perine ve skrotumda fistül formasyonu gelisebilir[9]. Kronik akintili skrotal sinüsler aksi ispatlanincaya kadar tüberküloz olarak kabul edilirler. Bu vakalarda akintidan kültür yapilmalidir, bazi vakalarda ise tani epididimektomi sonrasi konulabilmektedir. Testiküler kitlesi olan hastalarda ise testis tüberkülozunu testis tümörlerinden ayirmak zor olabilir[10]. Bizim üç tüberküloz epididimoorsit olgusunda taninin; antibiyotik tedavisine yanitsizlik, klinik (agrili skrotal sislik) ve testis ile epididimal vaskülarizasyonda artis, testis ve epididimde hipoekiok görünüm gibi tüberkülozu düsündürecek radyolojik bulgular ile konuldugu saptandi. Olgularimizin ikisine ise testis tümörü ön tanisi ile yapilan inguinal orsiektomi sonrasinda testis tüberküloz tanisi konulmustur. Bir olgumuzun ise epididimal kitle nedeni ile yapilan epididimektomi sonrasinda tüberküloz tanisi almistir. Bizim vakalarimizda oldugu gibi tüberküloz epididimit ve tüberküloz orsit, bu organlardaki diger hastaliklari taklit ederek çok rahatça gözden kaçabilir. Prostat tüberkülozu genellikle asemptomatiktir ve siklikla prostatin transüretral rezeksiyonu sonrasinda tani konulabilir. Sik idrara çikma ve noktüri prostat tüberkülozunun en sik görülen semptomlaridir. Daha az siklikla da dizüri, hematüri ve hematospermide görülebilir. Eger beraberinde mesane tüberkülozu da varsa tabloya ani idrar yapma hissi de eklenir[7,10]. Bizim çalismamizda tüm olgularda prostat tüberkülozu tanisi literatürde de belirtildigi gibi histopatolojik olarak konulabilmistir. Tani dört olguda TUR-P ile, bes olguda ise prostat biyopsisi ile alinan dokularin histopatolojik incelemesinin yapilmasi neticesinde anlasilabilmistir. Ürogenital tüberkülozun kesin tanisi için aside dirençli basilin Ehrlich Ziehl-Nielsen boyama yöntemi ile gösterilmesi veya Löwenstein-Jensen kati besiye-rinde basilin üretilmesi gerekmektedir. Idrarda ARB olgularin yarisinda pozitif sonuç vermektedir ve duyarliligi düsüktür. Tüberküloz kültürünün duyarliligi %37-57 arasinda olup en az üç hafta beklemek gerekmektedir^11. Kültür ve ARB için örnek olgularimizin yarisindan azinda (%40) aside dirençli basilin gösterildigi ve yarisindan fazlasinda ise (%62) ise kültürde M. tuberculosis'in izole edildigi belirlendi. PCR testi, tüberküloz ile ilgili daha kesin sonuç vermesine ragmen testin pahali olmasi ve her hastanede bulunmamasi nedeni ile kullanimini kisitlanmaktadir. Bir olgumuza PCR testi yapildigi ve negatif oldugu belirlendi. Ürogenital tüberküloz, pulmoner açidan asempto-matik olsa bile yaygin bir hastalikmis gibi tedavi edilmelidir. Çünkü tüberküloz basilleri vücudun baska bir bölgesinde de reaktive olmus olabilir. Baslica tedavisi medikal tedavi olmakla birlikte medikal tedaviye cevapsiz olgularda enfekte alanin ya da organin cerrahi olarak çikarilmasi veya enfeksiyonun neden oldugu komplikasyonlarin cerrahi olarak düzeltilmesi gerekebilir. Nitekim, bizim medikal tedaviye cevapsiz olan ürogenital tüberküloz olgularimizin %13'üne cerrahi yapilmistir. Ürogenital tüberküloz olgularinin bazilarinin tanisi prostat tüberkülozunda oldugu gibi histopatolojik olarak konulabilmektedir. Fakat, vakalarin çogunda ürogenital tüberküloz; hastalardan alinan dikkatli bir anamnez, tüberküloz geçmisinin sorgulanmasi, hastada akciger tüberkülozu olup olmadiginin ortaya konmasi, klinik ve laboratuvar bulgularinin degerlendirilmesiyle anlasilabilmektedir. Çalismamizda ürogenital tüberküloz saptanan 31 olgunun 20'sinde taninin histo-patolojik çalismalarla konulmus olmasi ise bu hastalarin ÜGTB yönünden yeterince sorgulanmadigini ve ülkemizde endemik olmasina ragmen bu hastaligin rahatlikla atlanabilecegini göstermesi açisindan önemlidir. Dolayisiyla tedaviye cevapsiz üriner semptomlari olan hastalarda ürogenital tüberküloz ayirici tanida mutlaka göz önünde bulundurulmalidir. Gereksiz doku ve organ kayiplari ancak bu konuda gerekli hassasiyetin gösterilmesi ve ürogenital tüberküloz ayirici tanisinin yapilmasiyla engellenebilecektir.