GIRIS

Transrektal prostat biyopsisi (TPB) prostat kanserinin tanisinda sik kullanilan invaziv bir girisimdir. TPB sonrasinda %1 civarinda bakteremi, sepsis gibi ciddi komplikasyonlar görülebilir[1]. Bakteriyel menenjit nadir ancak ciddi bir komplikasyondur. Escherichia coli eriskinlerde daha çok üriner sistem ve hastane kaynakli kan dolasimi enfeksiyonu etkenidir. Santral sinir sistemi ameliyatlari ve invaziv girisimler sonrasi nadiren nozokomiyal menenjite de neden olabilir. Uygun antibiyotik tedavisi yapilmayan E. coli menenjitlerinde mortalite yüksektir[2]. Bu yazida TPB sonrasi gelisen biri genislemis spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) salgilayan iki E. coli menenjiti olgusu sunulmustur.

OLGU SUNUMLARI

Olgu 1 TPB’den 48 saat sonra ates, bas agrisi ve bilinç degisikligi sikayetleriyle acil servise basvuran 65 yasinda erkek hastanin yapilan fizik muayenesinde ense sertligi, oryantasyon ve kooperasyon bozuklugu saptandi. Diger sistem muayeneleri olagandi. Hasta islem öncesi profilaktik olarak baslanan ve daha sonra da devam edilen siprofloksasin (500 mg tb 2 x 1) kullanmaktaydi. Laboratuvar tetkiklerinde beyaz hücresi: 12.500/mm3 (%85 nötrofil), C-reaktif protein (CRP): 15.28 mg/dL, aspartat aminotransferaz (AST): 109 mg/dL, alanin aminotransferaz (ALT): 126 mg/dL, üre: 97 mg/dL, kreatinin: 1.69 mg/dL olup, diger biyokimyasal degerleri normaldi. Beyin tomografisinde ve akciger grafisinde patoloji saptanmadi. Santral sinir sistemi enfeksiyonu düsünülen hastaya yapilan lomber ponksiyon sonucunda beyin omurilik sivisi (BOS) basinci artmis, görünüm bulanik, lökosit > 1000/mm3, glukoz < 2 mg/dL (eslik eden kan glukozu 120 mg/dL), protein 283 mg/dL olarak saptandi. Gram boyali preparatta gram-negatif çomaklar görüldü. Hasta akut bakteriyel menenjite bagli sepsis ve çoklu organ yetmezligi olarak degerlendirilerek günde iki kez 2 g seftriakson baslandi. BOS kültürlerinde gram-negatif basil üredi ve bakteri konvansiyonel yöntemlerle E. coli olarak tanimlandi. Hastadan es zamanli alinan kan ve idrar kültürlerinde üreme olmadi. Etken "Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)" kriterlerine göre yapilan ve degerlendirilen disk-difüzyon testiyle levofloksasine, sefazoline, sefuroksim aksetile ve gentamisine dirençli, ancak üçüncü kusak sefalosporinlere duyarli saptandi[3]. Baslangiç tedavisine devam edildi. Tedavinin dördüncü gününde hastanin ates yüksekligi geriledi, bilinci açildi. Izleminde karaciger ve böbrek fonksiyon testleri düzeldi. Tedavinin yedinci gününde yapilan BOS incelemesinde, görünümü berrak, glukozu normal (29 mg/dL eslik eden kan glukozu 80 mg/dL), proteini yüksek (100 mg/dL) saptandi. BOS direkt mikroskopisinde lökosit görülmedi. Kontrol BOS kültürlerinde üreme olmadi. Antibiyotik tedavisi 21 güne tamamlanan hasta tamamen iyilesti. Olgu 2 Altmis dokuz yasinda erkek hasta ates, bilinç bulanikligi ve genel durum bozuklugu nedeniyle acil servise basvurdu. Enfeksiyon hastaliklari konsültan hekimi tarafindan degerlendirilen hastanin öyküsünden alti gün önce TPB oldugu, biyopsi sonrasi birinci günde ates, üsüme ve titreme yakinmasi gelistigi, sonrasinda devam ettigi ögrenildi. Hasta TPB öncesi profilaktik baslanan ve hala devam eden oral siprofloksasin 500 mg 2 x 1 ve ates yüksekligi nedeniyle ampirik olarak baslanan sefuroksim 500 mg 2 x 1 kullanmaktaydi. Acil servisteki fizik muayenesinde; ates 39°C, nabiz 100/dakika, kan basinci 100/60 mmHg, solunum sayisi 24/dakika, bilinç bulanik, oryantasyonu ve kooperasyonu kisitli, ense sertligi ve Kernig bulgusu pozitif, Glasgow Koma Skoru 10 olarak saptandi. Hastanin laboratuvar bulgularinda, lökosit: 15.000/mm3 (%86 nötrofil), CRP: 20 mg/dL, Na: 151 mg/dL, Cl: 115 mg/dL, üre: 83 mg/dL, kreatinin: 0.93 mg/dL seklindeydi. Akciger grafisi ve beyin tomografisi normaldi. Sivi elektrolit replasmani ile hipernatremisi düzeltildi. Menenjit ön tanisi ile lomber ponksiyon yapilan hastanin BOS incelemesinde basinç artmis, görünüm bulanik, pandy testi (++++) pozitif, lökosit 800/mm3 (%85 nötrofil), glukoz < 2 mg/dL (es zamanli kan glukozu 160 mg/dL), protein 80 mg/dL olarak saptandi. BOS Gram boyali preparatta bakteri morfolojisine rastlanmadi. Ampirik olarak günde iki kez 2 g seftriakson intravenöz olarak baslandi. BOS kültürlerinde gram-negatif basil üredi ve bakteri konvansiyonel yöntemlerle E. coli olarak tanimlandi. Kan ve idrar kültürlerinden etken izole edilemedi. Etken CLSI kriterlerine göre uygulanan çift disk sinerji yöntemiyle GSBL pozitif bulundu[3]. Yine CLSI kriterlerine göre yapilan ve degerlendirilen disk-difüzyon testiyle levofloksasine, ampisiline, amoksisilin-klavulanik aside, gentamisine, sefazoline, sefuroksim aksetile, seftriaksona, sefepime, piperasilin-tazobaktama dirençli, sadece karbapenemlere duyarli bulundu. Antibiyotik tedavisi sekiz saatte bir 2 g meropenem intravenöz olarak degistirildi. Meropenem tedavisinin üçüncü gününde bilinci açildi. Hastanin yatisinin sekizinci gününde lomber ponksiyon yapilan hastanin BOS incelemesinde; görünümü berrak, proteini hafif yüksek (50 mg/dL), glukozu normal (40 mg/dL eslik eden kan glukozu 110 mg/dL), direkt mikroskopisinde lökosit görülmedi. Kontrol BOS kültürlerinde üreme olmayan ve tedavisi 21 güne tamamlanan hasta sekelsiz olarak iyilesti.

TARTISMA

E. coli üç yasin altindaki çocuklarda menenjit etkeni olarak sik görülmesine ragmen eriskinde nadir bir menenjit etkenidir. Türkiye’deki akut bakteriyel menenjit olgulari üzerine yapilan bir sistematik derlemede etkeni belli 784 eriskin akut bakteriyel menenjit olgusunun yalnizca %0.5’i E. coli’ye bagli olarak bildirilmistir[4]. Ancak eriskin nozokomiyal menenjit etkeni olarak daha sik karsimiza çikabilir. Tayvan’da beyin ameliyati sonrasi gelisen monomikrobiyal menenjitlerin degerlendirildigi bir çalismada E. coli menenjitlerinin orani %5 (15/306) bulunmustur. Uygun antibiyotik tedavisi baslananlarda mortalite %27 iken, uygunsuz antibiyotik baslanan dört hastanin hepsi kaybedilmistir[2]. Eriskinde görülen E. coli menenjitleri için en sik predispozan faktör tanisal ya da tedavi amaçli uygulanan invaziv girisimlerdir[4]. TPB prostat kanserinin kesin tanisinda sik kullanilan bir yöntemdir. Biyopsi sonrasi travmaya bagli cerrahi veya bakteriyel kontaminasyona bagli enfeksiyöz komplikasyonlar görülebilmektedir[1]. Bakteriyel menenjit TPB sonrasi nadir görülen ancak ciddi bir komplikasyondur. Literatürde bugüne kadar TPB sonrasi menenjit gelisen yedi olgu bildirilmistir[5,6,7,8,9,10,11]. Olgularin hepsinde etken E. coli’dir. Ilk olgu 1982 yilinda bildirilmis olup, diger olgular 2003 yilindan sonra yayinlanmistir. Alti olgunun hepsinde kinolon profilaksisi verilmistir. Olgularin hepsinde menenjit, kinolon dahil çogul ilaç dirençli kökenleriyle gelismis olup, bir tanesi GSBL pozitif olarak bildirilmistir. Ilk olgumuz iki gündür, ikinci olgumuz da alti gündür kinolon profilaksisi almaktaydi. Her iki olgumuzdan soyutlanan kökenler kinolonlara dirençliydi. Günümüzde kinolon kullaniminin E. coli kökenlerinin çogul ilaç direnci gelistirmesinde bagimsiz risk faktörü oldugu bilinmektedir[12,13]. Son yillarda literatürde TPB sonrasi dirençli patojenlerle olusan sepsis, septik sok ve menenjit gibi ciddi bakteriyel komplikasyonlar görülen olgu sunumlari artmistir[14].TPB sonrasi bakteremi orani 50 hastalik bir seride %16 olarak bildirilmistir[1]. Özellikle 2001 yilindan sonra izole edilen etkenlerin çogu GSBL salgilamakta, üçüncü kusak sefalosporinlere ve kinolonlara direnç göstermektedir. Biyopsi öncesi ve sonrasi günde iki kez oral siprofloksasin profilaksisinin bakteriyel komplikasyonlari önemli ölçüde azalttigina dair yayinlar bulunmakla birlikte, profilakside kinolon kullanimi direnç gelisimini artirmakta ve dirençli bakterilerle olusan komplikasyonlari önlemede yetersiz kalmaktadir[15]. Bu nedenle standart profilaksiler yerine ulusal ve yerel direnç düzeyleri göz önüne alinarak her merkez profilaksi için kendi protokolünü olusturmalidir. Profilaksi süresinin uzatilmasi direnç gelisimi açisindan önemli bir faktördür. TPB profilaksisi, cerrahi antimikrobiyal profilaksi ilkelerine uygun olarak tek doz veya en fazla bir gün süreyle uygulanmalidir. Akut bakteriyel menenjitlerde E. coli’nin etken olabilecegi durumlarda önerilen ampirik tedavi çocuklarda sefotaksim, yetiskinlerde ise sefotaksim veya seftriaksondur[5]. Sundugumuz her iki olguda da tedaviye ampirik olarak seftriaksonla baslanmistir. Ilk olgumuz Erdogan, Meissel ve Rodrigez’in bildirdigi olgular gibi kinolonlara, aminoglikozidlere, birinci ve ikinci kusak sefalosporinlere dirençli ancak üçüncü kusak sefalosporinlere ve karbapenemlere duyarli saptanmis ve seftriaksonla basariyla tedavi edilmistir[7,9,15]. Ancak ikinci olgumuzda köken GSBL pozitif olup, üçüncü kusak sefalosporinlere dirençli oldugundan, tedaviye Shen ve arkadaslarinin olgusuna benzer sekilde meropenem 3 x 2 ile devam edilerek basari saglanmistir[12]. Literatürde E. coli menenjitlerinde, kökenin santral sinir sistemine nasil ulastigina dair veri yoktur. Olgularimizda idrar ve kanda üreme olmayip, yalnizca BOS’ta üreme olmasi siprofloksasin ile ulasilan kan ve idrar konsantrasyonlarinin kökeni buralarda inhibe etmeyi basardigini ama BOS’ta muhtemelen farmakokinetik özellikleri nedeniyle basaramadigini düsündürtmektedir. Olgularda menenjit tanisi öncesinde titreme ve ates bulgularinin olmasi geçici bakteremi sonrasi BOS’a geçis olasiligini artirmaktadir.

SONUÇ

Literatürde TPB sonrasi gelisen menenjit olgulari oldukça nadirdir. Türkiye’den daha önce TPB sonrasi gelisen bir menenjit olgusu bildirilmis olmakla birlikte, bu yazida sunulan ikinci olgu TPB sonrasi gelisen dünyada ikinci, Türkiye’deki ilk GSBL pozitif E. coli menenjiti olgusudur. TPB sonrasi gelisen ciddi bakteriyel enfeksiyonlarda çogul ilaç dirençli patojenler etken olabileceginden özellikle GSBL pozitif patojenler için yüksek riskli olgularda ampirik tedaviye karbapenemler ile baslanip antibiyotik duyarlilik sonuçlarina göre daha dar spektrumlu antibiyotiklerle devam edilmesi daha dogru bir yaklasim gibi gözükmektedir.