GIRIS

Tetanoz, gelismekte olan ülkelerde hala sorun olmaya devam eden, uygun asilamayla önlenebilir bir hastaliktir. Her yil dünyada bir milyon olgu bildirilirken, ülkemizde 2008-2010 yillari arasinda 51 tetanoz olgusu bildirilmistir[1]. Eksik asilanma ve düzensiz uygulanan asi takvimi gibi nedenlere bagli olarak primer asilamada sorunlari olan kisiler basta olmak üzere zaman içinde azalan antitoksin düzeylerine bagli olarak ileri yaslarda kisiler tetanoza duyarli hale gelebilmektedir. Ülkemizde yapilan bir çalismada, 17-35 yas grubunda %85 olan koruyucu antitoksin düzeyinin giderek azaldigi ve 50-70 yas grubunda %56'ya düstügü belirlenmistir[2]. Tetanoz jeneralize, lokal, sefalik ve neonatal olmak üzere farkli klinik tablolarla ortaya çikabilmektedir[3]. Tani esas olarak öykü ve fizik muayeneyle konur. Trismus, abdominal rijidite, disfaji, opistotonus, ense sertligi ve ates gözlenebilir. Inkübasyon döneminin sekiz günden kisa olmasi, baslangiç süresinin iki günden az olmasi, jeneralize tetanoz, ates ve tasikardinin olmasi kötü prognoz göstergeleridir. Son yillarda yogun bakim kosullarindaki gelismeler tetanoz hastalarinin prognozunu olumlu yönde etkilemistir. Çalismamizda bir yil içinde klinigimizde tetanoz tanisiyla izlenen olgularin demografik ve klinik özellikleri ile prognozlari irdelenmistir.

MATERYAL ve METOD

Ocak 2011-Mart 2012 tarihleri arasinda Mersin Devlet Hastanesinde klinik olarak tetanoz tanisiyla izlenen alti olgu geriye dönük olarak incelendi. Hasta dosyalarindan yaralanma sekilleri, yaralanma yeri, inkübasyon süreleri, tedavi sekilleri ve prognozlari kaydedildi. Inkübasyon süresi; yaralanmadan sonra ilk semptomlarin olusmasina kadar geçen süre olarak tanimlandi. Hastalar klinikte ve mekanik ventilasyon ihtiyaci oldugunda yogun bakimda izlendi. Hastalara metronidazol 4 x 500 mg intravenöz (IV) baslandi. Tetanoz asisi uygulandi. Insan kaynakli immünglobulin (1 x 500 IU), insan kaynakli bulunamadiginda ise at kaynakli immünglobulin (150.000-300.000 IU) yapildi. Spazm ve rijiditeye yönelik olarak diazepam (3-8 mg/kg/gün) kullanildi. Gerektiginde panküronyum gibi nöromusküler ajanlar verildi. Nazogastrik tüple enteral beslenme saglandi.

BULGULAR

Toplam alti tetanoz olgusunun yas ortalamasi 58.2 (36-78) yil olup, dördü kadin ikisi erkekti. Bir olguda 12 yil önce tetanoz asisi yaptirma öyküsü varken, diger olgularda asilama öyküsü yoktu. Olgularin ikisi lokalize formda, dördü ise jeneralize tetanoz seklindeydi. Dört olguda alt ekstremite, iki olguda üst ekstremite olmak üzere pasli çivi, teneke, odun kiymigi, tas gibi aletlerle minör travma sonrasi yaralanma mevcuttu. Olgularin klinik özellikleri Tablo 1'de gösterilmistir. Olgularin ortalama inkübasyon süresi alti gün olarak tespit edildi. Lokalize tetanozu olan iki olgu sag bacakta ve sag kolda kasilma sikayetiyle basvururken, diger olgularda basvuru esnasinda en sik çenede kasilma, yutma güçlügü ve konusma bozuklugu görüldü. Tetanoz tanisi alan hastalarin hepsine yatista tetanoz asisi uygulandi. Hastalarin dördü at kaynakli immünglobulinle, ikisi ise insan kaynakli immünglobulinle tedavi edildi. Tüm olgulara ampirik olarak metronidazol uygulandi. Bununla birlikte gerektiginde sedatifler ve spazmlari kontrol etmek amaciyla nöromusküler bloke edici ajanlar verildi. Lokalize tetanoz tanisiyla izlenen iki hasta ortalama yedi gün yatistan sonra sifa ile taburcu edildi. Dört olgu yogun bakimda izlendi ve mekanik ventilatöre baglandi. Bu olgulardan ikisi sirasiyla yatislarinin üçüncü ve onuncu gününde kaybedildi. Diger iki olgu uzun süreli yogun bakim izlemi ve fizik tedavi sonrasi sifa ile taburcu edildi. Bir olguda bakteremi, pnömoni ve üriner enfeksiyon olmak üzere üç enfeksiyon atagi görüldü.

TARTISMA

Tetanoz etkili bagisiklama olanaklarina karsin halen dünyada ve ülkemizde görülmektedir. Dünya Saglik Örgütü 2000 yilinda 18.833 olgu rapor etmistir[4]. Hastalik bildirimlerindeki yetersizlik göz önüne alindiginda bu rakamin daha yüksek olabilecegi düsünülmektedir. On yilda bir yapilmasi gereken tetanoz toksoidi rapellerinin yapilmamasi sonucu 50 yas üzerinde koruyucu antikor düzeyi azalmaktadir[5]. Çalismamizda olgularimizin yas ortalamasinin 58.2 yil olmasi ülkemizde de rapellerin ihmal edildigini düsündürmektedir. Turunç ve arkadaslarinin çalismasinda olgularin yas ortalamasi 67.3 yil olarak bildirilmistir[6]. Kurtaran ve arkadaslarinin çalismasinda bir üniversite hastanesi yogun bakiminda izlenen 15 tetanoz olgusunun yas ortalamasi da 60 ± 13 yil olarak saptanmis olup, bu durum tetanozun özellikle yasli popülasyonda önemini korumaya devam ettigini göstermektedir[7]. Aydin ve arkadaslarinin 55 olguyu degerlendirdikleri çalismada olgularin %90'inin çivi, igne, odun parçasi batmasi, ciltte ezilme veya küçük bir kesilme gibi hafif-orta dereceli yaralanmalar geçirdigi bildirilmistir[8]. Bizim olgularimizda da tas, pasli teneke, çivi veya odun parçasi gibi hafif yaralanmalar tespit edilmistir. Bu durum tetanoz olusumunda hafif yaralanmalarin da dikkate alinmasi gerektigini düsündürmektedir. Primer tetanoz asilamasini tamamlamis kisilerin her 10 yilda bir rapel dozuna ihtiyaç vardir[2]. Olgularimizin sadece birinde 12 yil öncesinde asilama öyküsü mevcuttu. Ayrica, olgularimizin hiçbirinde yaralanma sonrasi acilen tetanoz profilaksisi uygulanmamasi toplumda tetanoz konusunda bilgi eksikligi oldugunu düsündürmektedir. Tetanozda inkübasyon süresi ortalama 15 gün olarak bildirilmektedir. Bu sürenin kisa olmasi prognozu olumsuz etkilemektedir[7]. Olgularimizin ortalama inkübasyon süresi alti gün olarak saptanmistir. Lokalize tetanozu olan iki olgu sag bacakta ve sag kolda kasilma sikayetiyle basvururken, diger olgularda basvuru esnasinda en sik çenede kasilma, yutma güçlügü ve konusma bozuklugu görüldü. Opistotonus bulgusuyla hastanemize getirilen bir olgunun iki gün önce konusma bozuklugu nedeniyle acil servise basvurma öyküsü mevcuttu. Nörolojik semptomlarla gelen hastalarda öykünün iyi sorgulanmasi acil bir durum olan tetanozun göz ardi edilmemesi açisindan önem arz etmektedir. Tetanoz olgularinda uzun süreli yogun bakim ihtiyaci ve invaziv islemler nedeniyle gelisebilen hastane enfeksiyonlari önemli bir mortalite nedenidir[6]. On bes olgunun irdelendigi bir çalismada yedi hastada toplam 16 nozokomiyal enfeksiyon atagi bildirilmistir ve en sik görülen enfeksiyon ventilatörle iliskili pnömoni olarak tespit edilmistir[7]. Olgularimizin dördünde yogun bakim ve mekanik ventilasyon ihtiyaci görüldü. Bu olgulardan ikisi sirasiyla yatislarinin üçüncü ve onuncu gününde kaybedildi. Diger iki olgu uzun süreli yogun bakim izlemi ve fizik tedavi sonrasi sifa ile taburcu edildi. Bir olguda bakteremi, pnömoni ve üriner enfeksiyon olmak üzere üç enfeksiyon atagi görüldü. Hastane enfeksiyonu nedeniyle kaybedilen olgu olmadi. Sonuç olarak; tetanoz uygun asilamayla önlenebilir bir tablodur. Tani ve tedavide gecikmemek için minör travmalar dahi dikkate alinmalidir. Yaralanmalar sonrasi profilaksinin zamaninda ve uygun yapilmasi hayat kurtarici olabilir. Tetanoz olgularinda tetanoza yönelik medikal tedavinin yani sira destek tedavinin de oldukça önemli oldugu unutulmamalidir. Uzun süre yogun bakimda takip gereken hastalarda enfeksiyon kontrol önlemlerine hassasiyetle uyulmalidir. KAYNAKLAR 1. TÜIK, Istatistiklerle Türkiye, 2011. Türkiye Istatistik Kurumu, Ankara, 2011. 2. Tosun S, Atman Ü, Kasirga E, Inceboz Ü. Ileri yaslarda tetanoz asisi gerekli mi? Türk Mikrobiyol Cem Derg 2003; 33: 148-52. 3. Kuzucuoglu T, Ital I, Alatli I. Ciddi bir tetanoz olgusunun yogun bakimda takip ve tedavisi. J Kartal TR 2011; 22: 45:8. 4. World Health Organization. Vaccine preventable diseases: monitoring system. Geneva: WHO 2001;1819. 5. Black T. Clostridium tetani (Tetanus). In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). In: Principles and Practice of Infectious Disease. PPID Online: 2817-22. 6. Turunç T, Demiroglu YZ, Akin S, Çolakoglu S, Aliskan H, Timurkaynak FE, Arslan H. Yogun bakim ünitesinde izlenen alti eriskin tetanoz olgusunun degerlendirilmesi. FLORA 2008; 13: 142-5. 7. Kurtaran B, Karakoç E, Candevir A, Kömür S, Inal AS, Kibar F, Tasova Y, Saltoglu N, Aksu HSZ. Tetanus in an intensive care unit of a Turkish hospital: patient analysis of a 6-year period. Turk J Med Sci 2010; 40: 121-6. 8. Aydin K, Köksal I, Volkan S, Çaylan R, Öksüz R, Kardes BA, Köksal H. Tetanoz vakalarinin immünizasyon tedavi ve prognozlarinin degerlendirilmesi. FLORA 1996; 1: 66-9.