Özet
Rhizobium türleri aerobik, hareketli, spor oluşturmayan, oksidaz pozitif ve gram-negatif basillerdir. Başlangıçta etken olarak düşünülmeyen bu mikroorganizmaların çeşitli enfeksiyonlara yol açabildiği gösterilmiştir. Özellikle Rhizobium radiobacter fırsatçı patojen olarak, gelişen pek çok klinik tablodan sorumlu bulunmuştur. Daha çok bakteremi ve yabancı cisim varlığında gelişen enfeksiyonlarda karşımıza çıkan bu mikroorganizma, pnömoni etkeni olarak saptandığında da dikkate alınmalıdır. Bu makalede öyküsünde sarkoidoz tanısı ve steroid kullanımı olduğu belirtilen bir hastada R. radiobacter ile gelişen pnömoni olgusu sunulmuştur
GIRIS
Önceden Agrobacterium olarak bilinen Rhizobium türleri aerop, hareketli, spor olusturmayan, oksidaz pozitif ve gram-negatif basillerdir[1]. Rhizobium türleri (R. radiobacter, R. rhizogenes, R. rubi, R. undicola ve R. vitis) arasinda, radiobacter insanlarda hastaliga en sik neden olan türdür[2]. Uzun yillar kontaminasyon veya kolonizasyon olarak düsünülürken, enfeksiyon etkeni olarak ilk kez 1980 yilinda protez kapak endokarditli bir hastadan izole edilmistir[3]. R. radiobacter'e bagli, kateter iliskili infeksiyon, üriner sistem infeksiyonu, peritonit, selülit, protez kapak endokarditi, bakteremi ve endoftalmit gelisebilecegi bildirilmistir[1,4]. Bu bakteriler genellikle immün sistemi baskilanmis kisilerde ve/veya kateter-protez gibi yabanci cisim varliginda enfeksiyona yol açabilmektedir. Bu olguda sarkoidoz nedeniyle steroid kullanim öyküsü olan ileri yas bir hastada nadir bir enfeksiyon etkeni olan R. radiobacter ile gelisen pnömoni olgusu sunulmustur.
OLGU SUNUMU
Acil servise solunum sikintisi, yüksek ates, öksürük ve balgam yakinmasiyla basvuran 93 yasinda kadin hastanin yapilan fizik muayenesinde; genel durumu kötü, bilinç açik, oryantasyon kooperasyon kisitli, dinlemekle bilateral orta ve alt loblarda yaygin raller saptanmis. Laboratuvar tetkiklerinde beyaz küre 20.700/ mm3, nötrofil yüzdesi %92, hemoglobin 11.1 g/dL, CRP 15.7 mg/dL (normal degerler: 0-0.50), alanin aminotransferaz (ALT) 35 U/L, aspartat aminotransferaz (AST) 71U/L, total bilirubin 1.60 mg/dL, direkt bilirubin 1.29 mg/dL ve akciger grafisinde bilateral infiltratif görünüm tespit edilmis. Hasta pnömoni tanisiyla gögüs hastaliklari klinigi tarafindan yatirilarak takibe alinmis ve ampirik olarak sefoperazon-sulbaktam 3 x 1 g/gün tedavi baslanmis. Hastanin tibbi öz geçmisinde yakinlarindan alinan bilgiye göre sarkoidoz tanisi oldugu ve yaklasik 6 aydir 20 mg/gün prednizolon seklinde steroid tedavisi kullandigi ögrenilmis. Takip sirasinda solunum yüzeyellesmesi, kan gazi incelemesinde karbondioksit degerlerinin yükselmesi üzerine yatisinin ikinci gününde entübe edilerek mekanik ventilatörde yogun bakim izlemine alinmis. Hasta, 38oC'yi asan ates yüksekligi ve pnömoni tanisiyla antibiyoterapisinin düzenlenebilmesi için enfeksiyon hastaliklari konsültasyonu istenmesi üzerine tarafimizca degerlendirildi. Çekilen bilgisayarli toraks tomografisi sonucunda her iki hemitoraksta yaygin konsolidasyon ve plevral efüzyon mevcuttu. Entübasyon sonrasi alinan endotrakeal aspirat kültüründe 105 cfu/mL üreme saptandi. Üreyen bakteri VITEK 2 otomatize sistemi (bioMerieux Ine, Mercy L'etoil, Fransa) ile R. radiobacter olarak tanimlandi. Izolat seftriakson, siprofloksasin, amikasin, sefepim ve piperasilin-tazobaktama dirençli iken, imipenem ve kolistine duyarli olarak bulundu. Alinan kan kültürlerinde üreme saptanmadi. Tedavisi 4 x 1 g/gün imipenem ile degistirilen hastanin 48. saat kontrol endotrakeal aspirat kültüründe üreme saptanmadi ancak takip sirasinda kardiyak arrest geliserek kaybedildi.
TARTISMA
Ilk olarak 1967 ve 1977 yillarinda klinik örneklerden izole edilen bu bakteri, enfeksiyon etkeni olarak düsünülmemistir[5]. Ancak daha sonra insanlarda çesitli enfeksiyonlar olgu raporlari seklinde bildirilmeye baslanmistir[6,7,8,9]. Literatürde 2003 yilina kadar bildirilen 42 olgunun derlendigi bir çalismada, en sik görülen klinik tablolarin bakteremi (%71), özellikle periton diyaliz hastalarinda peritonit (%24) ve üriner sistem enfeksiyonu (%5) oldugu ve bu hastalarda en sik altta yatan nedenlerin solid tümörler, hematolojik maligniteler ve AIDS oldugu belirtilmistir[4]. Bakteremi gelisen olgularda siklikla santral intravenöz kateter kullanimina sekonder oldugu saptanmistir. R. radiobacter enfeksiyonu olan hastalarin çogunlugu antibiyotik tedavisine iyi yanit verir. Ayni zamanda yabanci cisim söz konusu ise uygun antibiyotik tedavisine ragmen yanit vermeyen hastalarda yabanci cisim veya kateterin çikarilmasi önerilmektedir[2,10]. Bakteri ekstraselüler slime üretebilme yeteneginde olup, çikarilmadiginda persistan enfeksiyon veya relapslarla iliskili bulunmustur[4,14,15]. Kültürde R. radiobacter saptanan 13 hastanin degerlendirildigi bir çalismada hastalarin %76'sinda hematolojik malignite veya solid organ malignitesi bulundugu ve %46 olguda febril nötropeni ataklari sirasinda etkenin tespit edildigi bildirilmistir[2]. Ancak üç hastada herhangi bir malignite veya immünsüpresif ilaç kullanimi saptanmamistir. Olgularin yedisinde kateter iliskili bakteremi, üçünde primer bakteremi, üç hastada ise pnömoni tanisi oldugu ifade edilmistir. Ülkemizde de 2008 yilinda yapilan bir olgu sunumunda R. radiobacter'e bagli kateter iliskili bakteremi bildirilmistir[11]. Yine 2012 yilinda Gençalioglu ve arkadaslari maligniteli bir hastada perkütan biliyer drenaj kateterizasyon sonucu R. radiobacter'e bagli gelisen bakteremi olgusu, Öncel ve arkadaslari akut lenfoblastik lösemi tanisi olan bir hastada damar içi port ile iliskili bir olgu bildirmislerdir[12,13]. Düsük virülans ve insidans nedeniyle bugüne kadar R. radiobacter enfeksiyonlarinin optimal tedavisini saptamak amaciyla yapilmis kontrollü klinik çalismalar bulunmamaktadir. On üç hastada izole edilen 18 R. radiobacter susunun degerlendirildigi bir çalismada suslarin %61'i ampisilin-sulbaktama, %78'i sefotaksime, %94'ü amikasine duyarli saptanirken, suslarin tamami siprofloksasin, piperasilin-tazobaktam, sefepim ve imipeneme duyarli bulunmustur[2]. Farkli duyarlilik paternleri rapor edilmekle birlikte lokal duyarlilik sonuçlari dikkate alinmalidir[2,11,13,16]. Üçüncü kusak sefalosporinler, aminoglikozidler, florokinolonlar, genis spektrumlu beta-laktamlar ve karbapenemler duyarlilik sonuçlarina göre seçilebilecek antibiyotikler arasinda sayilabilir[2,4,7,14]. Bu olguda, imipenem ve kolistin disinda diger antimikrobiyallere direnç saptanmis ve tedavi amaciyla imipenem seçilmistir. Hastamizda yabanci cisim bulunmamakla birlikte ileri yas, altta yatan sarkoidoz varligi ve steroid kullanim öyküsü kolaylastirici nedenler olabilir. Hastanin yapilan kantitatif endotrakeal aspirat kültüründe üreme saptanmasi ve radyolojik olarak da pnömoni tanisinin dogrulanmis olmasiyla gelisen pnömoni tablosundan R. radiobacter'in sorumlu oldugu düsünülmüstür. Antibiyogram sonucuna göre uygun tedavi degisikligi yapilmakla birlikte hasta kaybedilmistir. Nadir görülen bir etken olmakla birlikte, uygun mikrobiyolojik örneklerde R. radiobacter izole edildiginde özellikle risk faktörleri de mevcut ise hastalarda gelisen klinik tablolardan sorumlu olabilecegi akilda bulundurulmalidir.
