GIRIS

Ralstonia pickettii kontamine distile su veya klorheksidinli antiseptikler yoluyla hastane enfeksiyonlarina neden olabilen, aerop, nonfermentatif, gram-negatif bir basildir. Eski adi Burkholderia pickettii olan mikroorganizma, hastane ortamindan ve çevresel kaynaklardan bulasabilir[1]. Hastane ortaminda ve çevrede bulunan firsatçi bir patojen olarak salginlara yol açabilir. R. picketti'nin neden oldugu enfeksiyonlar oldukça nadir görülmektedir. Solunum sisteminde asemptomatik kolonizasyon ve psödobakteremiyle karsimiza çikabilir. Bu yazida koroner arter hastaligi nedeniyle by-pass ameliyati olan bir hastada gelisen R. pickettii'ye bagli derin insizyonel cerrahi alan enfeksiyonu bildirilmistir.

OLGU SUNUMU

Tip 2 diabetes mellitus ve koroner arter hastaligi nedeniyle takip edilen 63 yasindaki erkek hasta, yaklasik iki ay önce by-pass ameliyati geçirmis. Ameliyattan 10 gün sonra yara yerinde kanama nedeniyle tekrar hastaneye basvurmus. Hastaneye yatirilan olgunun dikis yerlerinde açilma ve akinti sikayeti baslamis. Ismini bilmedigi çesitli antibiyotikler kullanan olgunun yakinmalarinin devam etmesi üzerine Izmir'de bir egitim ve arastirma hastanesine sevk edilmis. Burada debridman ve ampirik olarak linezolid tedavisi baslanmis. Ancak dikis yerlerinde açilmanin devam etmesi ve akintisinin artmasi nedeniyle hastanemiz plastik cerrahi klinigine sevk edilmis. Hastanemize basvurdugunda ates 36.3ºC, tansiyon: 110/60 mmHg, gögüs ön duvari sol taraf meme hattinin hizasinda eski anterolateral torakotomi bölgesinde gelisen dördüncü ve besinci kosta arasinda plevrayi açikta birakan 15 x 8 cm'lik açik yara mevcuttu. Laboratuvar degerlerinde C-reaktif protein 5.04 mg/dL (< 0.5 mg/dL), sedimentasyon 50 mm/saat disinda patoloji saptanmadi. Hastadan mavi kültürü alindi. Doku örnekleri kanli agar ve eozin-metilen mavi agara (EMB) ekimleri yapildi. Etüvde, 37°C'de, 24 saatlik inkübasyon sonunda alinan tüm doku örneklerinde kanli ve EMB agarda üreme saptandi. Saf kültür olarak üreyen bakterinin Gram boyamasinda gram-negatif basiller görüldü. Üreyen bakteri, VITEK 2 GP sistemi (bioMeriux, Inc; Mercy L'etoil, Fransa) ile R. pickettii olarak tanimlandi. Kökenin duyarlilik paterni (minimum inhibitör konsantrasyonu sonucu); siprofloksasin, amikasin, sefepim, piperasilin-tazobaktam ve imipeneme duyarli bulundu. Hastanin yara iyilesmesini hizlandirmak amaciyla vakumlu yara kapama tedavisiyle siprofloksasin 400 mg 2 x 1 parenteral baslandi. Hastadan ayni dönemde alinan kan kültüründe üreme saptanmadi. Parenteral tedavinin 14. günü alinan kontrol kültürlerinde R. pickettii üremesi olmadi ve oral siprofloksasin tedavisiyle 21 güne tamamlandi.

TARTISMA

Ralstonia spp. aerop, gram-negatif, oksidaz pozitif, nonfermentatif bir basildir. Toprakta ve suda bulunur. En sik görülen iki türü olan R. pickettii ve R. solanacearum'dur. Burkholderia türlerinden fenotipik özellikleri rRNA-DNA hibridizasyon ve filogenetik analizleriyle ayrilmaktadir[2]. Laboratuvarlarda ve hasta bakiminda kullanilan ürünlerin bu bakteriyle kontaminasyonu sonucu gelisen, özellikle yogun bakim ünitelerinde çesitli salginlar bildirilmistir[1]. Bu gruptan diger firsatçi patojenler Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia ve Burkholderia cepacia gibi altta yatan hastaligi olan kisilerde enfeksiyonlara neden olur[1]. Patojenin virülansinin düsük olduguna inanilmasina ragmen bu düsünce halen sorgulanmaktadir. Çünkü bagisiklik sistemi baskilanmis bazi hastalarda ciddi ve invaziv enfeksiyonlara yol açmasi bu bakterinin önemini artirmaktadir. Kronik böbrek yetmezligi, diabetes mellitus, kistik fibrozis, alkole ve hepatit C'ye bagli karaciger sirozu, kök hücre nakli mikroorganizmanin neden oldugu enfeksiyonlar için predispozan faktörlerdir[3]. Saglikli kisilerde agizda ve üst solunum yollarinda kolonize olabilir[4]. Hastamizdaki risk faktörleri diabetes mellitus, uzun süre hastanede yatis öyküsü ve genis spektrumlu antibiyotik kullanimidir. Ilk olarak 1990 yilinda R. pickettii'nin plastik su borularindan biyofilm olusturdugu saptanmistir[5]. Pek çok hastada enfeksiyon kaynagi olarak steril ilaç solüsyonlari, enjeksiyonda kullanilan sular gibi kontamine solüsyonlar gösterilmistir. En sik etken olan tür R. pickettii olmakla birlikte son yillarda R. insidiosa ve R. mannitolytica'nin neden oldugu klinik tablolar yayinlanmistir[6]. R. pickettii 'nin en sik neden oldugu enfeksiyonlar bakteremi ve pnömonidir. Ancak literatürde osteomiyelit, septik artrit ve menenjit olgulari da bildirilmistir. 2006 yilinda yayinlanan bir makalede R. pickettii'nin, etken oldugu 53 olgu irdelenmistir. Bu olgularin 15'i bakteremi, 11'i solunum sistemi enfeksiyonu (altisi pnömoni) ve besi septisemidir. Diger olgular ise menenjit (2), osteomiyelit (2), spondilodiskit (1), peritonit (1), endokardit (1), seminal enfeksiyon (1) ve spinal osteotis (1)'tir. Bu olgularin ikisi pnömoni, ikisi bakteremi ve biri hastane enfeksiyonu olmak üzere bes tanesi ülkemizden bildirilmistir[1]. Literatürde psödobakteremi olgulari da bildirilmistir. Yapilan bir arastirmada cerrahi servisinde takip edilen 19 hastada R. pickettii'nin neden oldugu psödobakteremi olgusu bildirilmistir. Bu hastalarda kan kültüründe mikroorganizma izole edilene kadar, bakteremi herhangi bir klinik belirti göstermemistir. Kaynak analizi yapildiginda baktereminin kontamine distile su ve %0.5'lik klorheksidin solüsyonuna bagli oldugu izlenmistir[7]. R. pickettii 'ye bagli yumusak doku enfeksiyonu ve septik artrit nadir olarak bildirilmektedir. Daha önce klinigimizden bir olguda yumusak doku enfeksiyonu etkeni olarak R. pickettii bildirilmistir[8]. Olgumuzda R. pickettii'ye bagli derin insizyonel cerrahi alan enfeksiyonu saptanmistir. Yumusak doku/cerrahi alan enfeksiyonlarinda tani için doku kültürü alinmasi çok önemlidir. Doku kültüründe üretilen mikroorganizmanin identifikasyonu ve antibiyotik duyarlilik testleri yapilmali ve sonucuna göre etkin tedavi yapilmalidir. Olgumuzun doku kültüründeki üreme literatürdeki benzer olgular gibi VITEK 2 GP sistemiyle tanimlanmis ve antibiyotik duyarliliklari minimum inhibitör konsantrasyonu sonucu saptanmistir[9]. Vakumlu yara tedavisi hastanemizde özellikle diyabetik ayak enfeksiyonu tedavisinde sik kullanilan bir yöntemdir. Bu yöntem öncelikle yara iyilesme süresini kisaltmada etkilidir. Bu olguda da sternum üzerine uygulanarak yara iyilesme sürecinde yardimci olmustur. R. pickettii genellikle trimetoprim-sülfametoksazol, siprofloksasin, antipsödomonal beta-laktam ve aminoglikozidlere karsi oldukça duyarlidir. 2006 yilinda yapilan bir seride direnç oranlari siprofloksasine %17, trimetoprim-sülfametoksazole %26, seftazidime %30, imipeneme %38 ve aminoglikozidlere %60 olarak bulunmustur[4]. Bu olgudaki köken de siprofloksasin, amikasin, sefepim, piperasilin-tazobaktam ve imipeneme duyarliydi. Ancak R. pickettii enfeksiyonlarinda in vitro duyarlilik testleriyle ilgili bazi yorum güçlükleri olmasi ve antibiyotik direnç mekanizmalariyla ilgili yeterli veri bulunmamasi nedeniyle tedavi seçenekleriyle ilgili güçlükler bulunmaktadir. Direnç mekanizmalarindan indüklenebilir oksasilinaz aracili OXA-22 veya OXA-22-benzeri beta-laktamaz aktivitesi gösterebilmektedir[9]. Bu olgu literatürde yayinlanan ilk R. pickettii'ye bagli derin insizyonel cerrahi alan enfeksiyonudur. Olgumuz tanisal girisimin önemini vurgulamasi ve bu bakterinin yumusak doku/cerrahi alan enfeksiyonu etkenleri arasinda nadir görülmesi nedeniyle sunulmaya deger bulunmustur.