Özet

Listeria monocytogenes gram-pozitif basil morfolojisinde bir bakteri olup, kontamine yiyecekler vasıtasıyla salgınlara neden olabilmektedir. Erişkinde özellikle yaşlılarda ve immünsüpresif hastalarda etken olarak karşımıza çıkabilmektedir. Kinolonlardan levofloksasinin L. monocytogenes’e in vitro etkinliği ümit verici olmakla birlikte tedavide yayınlanmış tecrübe kısıtlıdır. Bu yazıda, levofloksasinle mikrobiyolojik başarı elde edilen bir kateterle ilişkili L. monocytogenes bakteremisi olgusu rapor edilmiştir. Metastatik meme karsinomu tanılı, kemoterapi sonrası tekrarlayan parasentez ihtiyacı ve şiddetli bulantı-kusmaya bağlı oral alım bozukluğu nedeniyle palyatif bakım amaçlı medikal onkoloji kliniğine yatırılan hastaya yatışının ikinci ve dördüncü gününde tekrarlayan ateş yüksekliği nedeniyle kültürleri alınarak ampirik levofloksasin 500 mg/gün başlandı. Hastanın izleminde yatışının ikinci ve dördüncü gününde alınan kateter kanı ve periferik kan kültürlerinde L. monocytogenes üremesi oldu. Levofloksasin altında ateşi gerileyen hastada levofloksasin tedavisinin üçüncü ve sekizinci günlerinde alınan kan, asit ve kateter kültürlerinde üreme olmadı. Hasta yatışının 15. gününde pulmoner emboliye bağlı olduğu düşünülen ani gelişen solunum yetmezliği nedeniyle eksitus oldu. Hastanın eksitus sonrası alınan kültürlerinde üreme olmadı. Olgumuz bildiğimiz kadarıyla levofloksasinle mikrobiyolojik başarı elde edilen ilk L. monocytogenes bakteremi olgusudur ve levofloksasinin; bakteremide tek başına olmasa da in vitro etkinliği ve mikrobiyolojik başarı elde edilebildiği göz önüne alındığında L. monocytogenes kurtarma tedavisinde kombinasyon için iyi bir seçenek olabileceğini düşündürmektedir.

GIRIS

Listeria monocytogenesgram-pozitif basil morfolojisinde bir bakteri olup, yiyecekle bulasarak salginlara neden olabilmektedir. Eriskinde özellikle yaslilarda ve immünsüpresif hastalarda etken olarak karsimiza çikabilmektedir. L. monocytogenes bakteremisinde birinci tercih tedavi seçenegi ampisilin ve gentamisindir[1,2]. Buna karsi bu tedaviye yanitsizlik ya da iki ilaçtan birine allerji durumunda trimetoprim-sülfametoksazol kullanilabilir[2]. Kinolonlardan levofloksasinin L. monocytogenes'e in vitro etkinligi ümit verici olmakla birlikte tedavide yayinlanmis tecrübe kisitlidir[1,2,3]. Bu yazida, levofloksasin ile mikrobiyolojik basari elde edilen bir kateterle iliskili L. monocytogenes bakteremisi olgusu rapor edilmistir.

OLGU SUNUMU

Kirk sekiz yasinda kadin hasta, bulanti-kusma ve oral alim bozuklugu nedeniyle Ege Üniversitesi Tip Fakültesi Medikal Onkoloji Hastanesine yatirildi. Hastanin öyküsünde 2008 yilindan beri memede invaziv duktal karsinom tanisiyla izlendigi, neoadjuvan dört kür kemoterapi sonrasi sag modifiye radikal mastektomi ve aksiler diseksiyon ameliyati yapildigi ögrenildi. Patoloji sonucunda invaziv duktal karsinom olarak rapor edilen hastaya Ekim 2008 tarihinde adjuvan radyoterapi uygulanmis. Temmuz 2011 tarihinde hastada karaciger, akciger ve kemik metastazi saptanmasi üzerine, Agustos 2011 tarihinde alti kür kemoterapi verilmis. Yanit alinamamasi üzerine Ekim 2012 tarihinde bes kür kemoterapi daha uygulanan hasta tekrarlayan parasentez ihtiyaci, bulanti-kusma ve oral alim bozuklugu nedeniyle yatirildi. Hastanin yatisinin ikinci günü ates yüksekligi oldu. Bilinci normal olan (Glasgow koma skalasi 15), fizik muayenesinde herhangi bir ates odagi saptanmayan, ates ve asit disinda ekstra bulgusu olmayan hasta; kan, asit örnegi kateter ve kültürleri alindiktan sonra antibiyotiksiz izlenmeye devam edildi. Iki gün sonra atesi tekrarlayan hastaya kan, asit örnegi ve kateter kültürleri yapildiktan sonra ampirik olarak levofloksasin 500 mg/gün baslandi. Hastanin izleminde yatisinin ikinci ve dördüncü gününde alinan kateter kani ve periferik kan kültürlerinde gram-pozitif basil morfolojisinde bakteri üredi. Bakteri VITEK 2 ile (Bio Meriéux Inc., Mercy L'Etoile, Fransa) L. monocytogenes olarak tanimlandi. Asit kültüründeyse üreme olmadi. Kökenin antibiyotik duyarliligi ampisiline ve gentamisine duyarli, trimetoprim-sülfametoksazole dirençliydi. Levofloksasin altinda atesi gerileyen hastada levofloksasin tedavisinin üçüncü ve sekizinci günlerinde alinan kan ve kateter kültürlerinde üreme olmadi. Hasta yatisinin 15. gününde pulmoner emboliye bagli oldugu düsünülen ani gelisen solunum yetmezligi nedeniyle kaybedildi. Hastanin eksitus sonrasi alinan kan ve derin trakeal aspirat kültürlerinde üreme olmadi.

TARTISMA

Listeria türleri klinikte çok sik rastlanan bir problem olmamakla birlikte, bebek ve özellikle yasli, immünsüprese hastalarda nispeten sik görülür. Listeriyoz veterinerler, gida mikrobiyologlari, tibbi mikrobiyologlar ve klinisyenler için de önemli bir arastirma konusudur[1,2]. Listeriyoz daha çok menenjit ve olgumuzda oldugu gibi bakteremi seklinde seyretmekte, nadiren gastroenterit salginlarina da neden olabilmektedir[1,2]. Bakteremi ve menenjitte ana tedavi önerisi bu konuda randomize kontrollü ya da kontrollü herhangi bir çalisma olmamakla birlikte kökeni 1970'li yillarin sonunda yapilmis bir tavsanda menenjit çalismasinin sonuçlarina dayanan ampisilin, gentamisin kombinasyonudur[2,3]. Gentamisin sinerji yaratarak ampisilinin bakterisidal etkinligini artirmaktadir[2,3]. Penisilin allerjisi varsa ana alternatif trimetoprim-sülfametoksazoldür[1,2]. Sefotaksim seftriakson ve seftazidim gibi sefalosporinler in vitro ve klinik olarak etkisizdir[2]. Ampisiline ragmen hastalarin yaklasik 1/3'ünde hastalik mortal seyredebilmektedir[2]. Bu olgulardaki tedavi basarisizligi patojenin tedaviye olan direncinden ziyade enfeksiyöz hastaligin evresine veya altta yatan hastalik nedeniyle hastanin kritik durumuna baglidir. Bu nedenle saglikli bireylerin sagkalim olasiliklari daha yüksektir[2]. Kinolonlarin L. monocytogenes'e karsi in vitro etkinligi yüksektir[2]. Levofloksasin in vitro ve makrofajlar içerisindeki L. monocytogenes'e karsi etkilidir[1]. On L. monocytogenes kökeni üzerinde mikrodilüsyon yöntemiyle yapilan bir çalismada MIK90 degerlerinin moksifloksasin için 0.12 mg/L, siprofloksasin için 0.5 mg/L, levofloksasin için 1 mg/L oldugu görülmüstür[4]. Levofloksasin ile L. monocytogenes üzerinde hayvan deneyi verisi olmamakla birlikte moksifloksasin tavsanda menenjit modelinde ampisilin ve gentamisin kombinasyonuyla esdeger bakteriyel etkinlikte bulunmustur[5]. Levofloksasin ile L. monocytogenes tedavisindeki klinik tecrübe kisitlidir. Viale ve arkadaslari meropenem ve levofloksasinle tedavi edilen bir L. monocytogenes olgusu bildirmislerdir[6]. Hu ve arkadaslari levofloksasine yanit vermeyen bir L. monocytogenes sepsisi bildirmislerdir[7]. Olgumuzun seyrinde ates sonrasinda, herhangi bir enfeksiyon odagi saptanmayinca ampirik olarak levofloksasin baslanmistir. Hastada ates yaniti alindigi ve kontrol kan kültüründe de üreme olmadigi için tedaviye ayni sekilde devam edilmistir. Hastanin genel durumu kateterin çekilmesine uygun olmadigindan ve ates yaniti alindigindan kateteri çekilememistir. Olgumuzun L. monocytogenes bakteremisi levofloksasin ile tedavi edilmis, buna karsi olgu primer malignitesinin ve hastanede yatmaya bagli immobilizasyonun tetikledigi muhtemel pulmoner emboli sonrasi gelisen solunum yetmezliginden kaybedilmistir. Olgumuz bildigimiz kadariyla levofloksasin ile mikrobiyolojik basari elde edilen ilk L. monocytogenes bakteremi olgusudur ve levofloksasinin; bakteremide tek basina olmasa da in vitro etkinligi ve mikrobiyolojik basari elde edilebildigi göz önüne alindiginda L. monocytogenes kurtarma tedavisinde kombinasyon için iyi bir seçenek olabilecegini düsündürmektedir.