GIRIS
Salgin hastaliklar, insanlik tarihinin ana hatlarini belirleyebilecek kadar etkili ve önemli olmuslardir. Yasanan büyük salginlar; kitalar fethetmis, yenilmez sanilan ordulari durdurmus, ülke sinirlarini degistirmis, toplumsal iliskileri ve insanlar arasi davranislari biçimlendirmistir[1]. Insanoglu, son 70 yila kadar bu salginlara karsi kayda deger birsey yapamamistir. Günümüzün hizla küresellesen dünya toplumlarinin ve gelecek nesillerin, bu hastaliklardan geçmiste oldugu gibi zarar görmeyecegi hiçbir zaman garanti edilemez. O yüzden, yasanmis olan salginlarla ilgili tüm gerçeklerin ayrintisiyla bilinerek ders alinmasi ve ona göre çözümlerin üretilmesi çok önemlidir. Makalemizde, tarihin bilinen en önemli influenza pandemisi olan 1918-1919 pandemisiyle ilgili 1923 yilinda yayinlanan önemli bir eseri güncel Türkçe ile anlasilir bir hale getirerek gün isigina çikarmayi hedefledik. Dr. Osman Serafeddin tarafindan 1918 yilinda kaleme alinan makale, hicri takvimle Nisan 1339 tarihinde (miladi 1923) Istanbul Seririyyati (klinikleri) tip dergisinde birinci cilt, 12. sayida 263-266. sayfalarda yayinlanmistir[2]. Sonradan Çelik soyadini alan Dr. Osman Serafeddin 1887-1945 yillari arasinda yasamis, Türk Mikrobiyoloji Cemiyetinin kurucu hocalarindan birisidir. Makale, önce Osmanli alfabesi kullanilarak yazilmis olan orijinal aslindan, bir edebiyatçi/tarihçi tarafindan modern Türk alfabesine tercüme edilmis ve güncel Türkçe ile sadelestirilmistir. Ardindan makale, infeksiyon hastaliklari ve klinik mikrobiyoloji ile patoloji uzmani akademisyenler tarafindan, güncel bilgiler isiginda yeniden yorumlanmistir. Bu makalede Dr. Osman Serafeddin 1918 grip salgini esnasinda karsilastigi ve influenzadan hayatini kaybeden olgular üzerinden klinik ve anatomopatolojik yorumlar yapmaktadir. Bunun disinda, bu makale XIX. yüzyil sonu, XX. yüzyil basinda bilimsel standartlarin ulastigi düzey açisindan da kapsamli bir fikir vermektedir.
ISPANYOL NEZLESINDE BASLICA AFAT-I TESRIHIYE (ANATOMIK DEGISIMLER)
Dr. Osman Serafeddin:Ispanyol nezlesinin (influenza) bu yil yeniden istila edercesine hükmünü sürdürmeye basladigi -yaklasik- iki aydan beri, bu hastaliktan ölen 30’a yakin cenazenin otopsisini yaptim. Rastladigim anatomik degisimler birtakim önemli noktalar sergilediginden dolayi özellikle tanimlarinin faydali olacagini umuyorum. Su anda rastlanilan anatomik degisimler genellikle eski grip salginlarinda da gözlenebilir. 1889-1890 yillarinda görülen salgini anlatan kitapçiklarda ve makalelerdeki açik ve mükemmel tanimlar dikkate alindigi takdirde, bu kez yine ayni hastalikla karsi karsiya bulundugumuzu kabulde zerrece tereddüt göstermeyiz. Bununla beraber bazi farklar mevcuttur. Anatomik degisimlere geçmeden önce eski kitaplardaki bilgilerle uyusmayan iki noktayi açiklamaya çalisacagim. Yazarlarin yorumu: Dr. Osman Serafeddin salginin bir grip salgini oldugunu fark etmistir. Ancak, 1889-1890 pandemisinde etken olan virüsle bu 1918 pandemisinin etkenini muhtemelen ayni zannediyordu. Dogal olarak o yillarda influenza virüsündeki mutasyonlar ve bu mutasyonlara bagli bulasicilik ve hastalandiricilik farkliliklari bilinmiyordu. Dr. Osman Serafeddin: 1889-1890 yillarinda gripten ölenler hemen hemen genellikle ihtiyar ve zayif kisilerdi. Lakin biz, bu kez kadavra masasi üzerinde saglam, kuvvetli ve adaleleri iyi gelismis kisilere rastliyorduk. Bunlarin çogunlugu limanda, rihtimda tesadüf ettigimiz güçlü, kuvvetli ve günlük olarak da Istanbul’un bir kösesinde hekimlik yapan saygideger arkadaslarimizdan fazla para kazanan hamallardi. Bu durum, içinde bulundugumuz yil böyle oldugu gibi, geçen yil da ayniydi. Su anda gripten ihtiyarlar ve zayiflar ölmüyor. Gençler de bu müthis hastaliga birçok kurban vermektedir. Bu genç hastalarin saglik durumlarini biraz incelemekte yarar var. Kazandiklari paralara ragmen, gayet fena bir hayat sürdürdüklerini gördüm. Yasadiklari odalar pistir. Isik almaz, çok nemlidir. Tabii hastalaninca birkaç gün bu sagliksiz yerlerde yatip kalkiyorlar. Sonunda hastaneye gribin zatürre, akciger borusu iltihabi gibi en agir karisimlariyla geliyorlardi. Geçen yil Almanya’da bu mesele, özellikle gençlerin hastaliga yakalanmasiyla dikkati çekmisti. Yazarlarin yorumu: Pandemik influenza, epidemik influenzadan farkli olarak tüm yas gruplarinda ayni siklikta görülür ve saglikli genç eriskinlerde daha mortal seyreder[3,4]. Görünen o ki yazar, günümüzde bilinen bu gerçegi daha o zaman fark etmis. Ancak, pandemik influenzanin bu karakterini bilemediginden, durumu hastalarin yasadigi pis ve rutubetli ortamlara baglamistir. Dr. Osman Serafeddin: Bazilari yaslilarda 30 yil önce rastlanilan salgindan kalma bir bagisiklik bulunabileceginden söz ettiler. Influenza bagisikligi tartisilabilir bir mesele oldugundan, burada yalniz rastlanilan olgulara deginmekle yetiniyorum. Yazarlarin yorumu: Dr. Osman Serafeddin influenza virüsünün bagisiklik biraktigi konusunda süphelerini dile getirmektedir. Anlasildigi kadariyla, influenza virüsünün mutasyon özelligi ve farkli hemaglutinin ve nöraminidaz subtiplerini içeren virüslerin çapraz bagisikliginin olmadigi konusunda henüz bilgiler mevcut degildi. Dr. Osman Serafeddin: Influenzada rastlanilan anatomik degisim, en çok solunum yollarinda ve akcigerlerdedir. Burun sümügü üzerinde görülen ve hançerede (girtlak) hemen daima mevcut, cildin pul pul döküldügü iltihaptan, soluk borusu ve büyük bronslarin maddi iltihabindan uzun uzadiya söz etmeyecegim. Ancak gerek büyük bronslar gerekse kilcal bronslarda, gripten ölen hemen her hastada buna rastladik. Burun sümügü iltihapli ve kirmizidir. Yazarlarin yorumu: Yazar burun ve larenks, trakea ve brons mukozalarinda maddi iltihap tanimiyla eksüdatif membran (fibrinli/irinli) veya en azindan mukus sekresyon artisi, hiperemi ve ödemin varligindan bahsediyor. “Mukozalarin pul pul dökülüyor olmasi” eksüdanin yer yer kopuyor olusu ya da küçük erozyon ya da ülserlerin görüldügü seklinde yorumlanabilir[5]. Dr. Osman Serafeddin: Akciger tazyik edilince bronslarin içinden irinli bir sivi çikar. Bazen renk biraz koyulasir ve morumsu bir görünüm kazanir. Bu sümügün üzerinde bazen gözle görülebilen, bazen de mikroskopla görülmesi mümkün ufak kanama vardir. Soluk borusunda ve büyük bronslar üzerinde difteriyi andiran, ince, esmer, beyazimtirak zarlara iki kez rastladik. Kolaylikla bunlari kaldirmak mümkündü. Altlarinda sümük gayet kötü bir görünüm arz ediyordu. Küçük bronslar ise tamamen irinle doluydu. Civarlarinda bulunan akciger dokusu iltihaplanmasa bile, akcigerin kesilmis yüzeyi baskilaninca ufak bronslardan inci taneleri gibi irin firladigini gözledim. Yazarlarin yorumu: Yazar bu paragrafta tanimladigi bulgularla primer viral pnömoni ve üzerine eklenen bakteriyel bronkopnömoni sonucu gelismis olan patolojileri ifade ediyor olabilir. Akcigere baski uygulandiginda bronslardan irin gelmesi lobuler pnömoni veya bronkopnömoni sonucu görülür. Bronslar açildiginda mukozalarda tanimlanan ufak yaralar eroziv ya da ülserlesen bronsit tablosuyla bagdasmaktadir. Mukozalar yüzeyinden psödomembranlarin kaldirilmasiyla olusan “kötü görüntü” ise alttaki mukozalarda olusan petesiyal kanamalar ve iltihapli mukozanin görünümünü anlatmaktadir. Akciger parankiminde iltihap gelismeden bronslardan sivi-irin çikiyor olusu da lobüler pnömonide tutulumun siklikla difüz olmayip segmenter olabilecegi seklinde açiklanabilir[5,6]. Pandemik influenza virüslerinin reseptörleri alt solunum yollarinda ve trakeada bolca bulunmaktadir. Bu yüzden virüs dogrudan alt solunum sistemini tutarak ölümcül seyreder. Ölüm orani %65 civarinda olan kus gribinde bu durum oldukça net bir biçimde ortaya konmustu[7]. Dr. Osman Serafeddin: Akcigerlerde en çok rastlanan büyük tahribat ise bronkopnömonidir. Otopsi yaptigim olgulardan yalniz üçünde gördüm. Gögüs açildigi zaman bir dereceye kadar iltihapli akciger dokusu üzerinde koyu mor çesitli merkezlere de rastlaniyor. Bu merkezler her iki akcigerde de mevcuttur. Büyüklükleri çesitlidir. Bazen ufak, yaklasik olarak bir findik büyüklügünde, bazen büyük bir yumurta veya yumruk büyüklügündedir. Renkleri koyu kirmizidir. Böyle bir vienikopnömoni odagi kesildiginde en çok dikkati çeken nokta, odak etraflarinda görülen akcigerin açik kirmizi rengi ve pelte gibi halidir. Akciger içi iltihap oldugu takdirde kan birikmesi digerini de kaplar. Akcigerde dolasan kanin bu sekilde engele ugradigi açikça görülür. Bizzat odak yüzeyleri, çogunlukla kirmizidir. Tazyik yapildiginda akciger dokusundan sulu ve kanli bir sivinin çiktigi, nefes bronslarinin içinden bir miktar irinin disariya aktigi görülür. Mikroskopla muayene edilen kesiklerde (kesitlerde) yer yer akciger kabarciklarinin embriyon delikleriyle dolu oldugu görülür. Civarlarda bulunan damarlarda çok kan birikmistir. Alyuvarlar bazen damarlardan disariya dökülmüstür ve kabarciklarin içinde fazla miktarda alyuvarlara da rastlanir. Akcigerde görülen su bosalmasi durumu dikkatimizi çektigi için ayrica belirtiyoruz. Plevra da bazen tahribata maruz kalir. Plevra boslugu içinde 200-300 cm3 kadar bir sivi bulunur. Yüzey üzerinde bir miktar fibriniye dagitma mevcuttur. Yazarlarin yorumu: Yazarin buradaki ifadelerinde bir belirsizlik ortaya çikmaktadir. “Otopsi yaptigim olgulardan yalniz üçünde zatürre gördüm” ifadesi ile acaba zatülcenp, yani plörit mi kastedilmektedir? Öte yandan, yazarin akcigerin mikroskobik incelemesinde “akciger kabarciklari” tanimlamasiyla alveoller, “embriyon delikleri” tanimlamasiyla da büyük olasilikla Khon bosluklarimi tanimlanmaktadir. “Alveol septumlarinda aktif hiperemi” ve “alyuvarlar damardan disari dökülmüs” ifadeleri ise alveol içi kanamayi anlatmaktadir[8]. Makalede akcigerden su bosalmasi tanimlamasiyla ödem vurgusu yapilmaktadir. Yazar plevra boslugunda sivi artisi ile plöreziyi ve plevra yüzeyinde bir miktar “fibriniye dagitma” tanimlamasiyla da fibrinli plöriti ifade etmektedir[6]. Makalede vienikopnömoni ile büyük olasilikla hiperemi ve ödem ya da agir bir iltihap odagi çevresindeki daha hafif iltihabi reaksiyondan bahsedilmektedir. Akciger içindeki iltihaba bagli çift tarafli kan birikmesiyle de pnömoninin kalp ve dolasim üzerindeki etkisi sonucu diger akcigerde gelisen hiperemi, staz tanimlanmaktadir. Dr. Osman Serafeddin: Kalp influenzasi neticesi vefat edenlerde bir hususiyet arz etmez. Bazen iki kez görülmüstür- kalp dis zarinin içinde plevradan devam ederek geçmis iltihap sonucu bir miktar sivi bulunabilir. Diger intani hastaliklarda oldugu gibi kalp adalesi yumusak, yirtilabilir. Esmer, sari bir renktedir ki bu hal intani bir kalp iltihabindan baska birsey degildir. Yazarlarin yorumu: Perikardda sivi artisi viral hastaliklarda görülebilen serö-fibrinöz perikarditi tanimlamaktadir. Miyokardin yumusamasi, kolay yirtilabilir olmasi, sari-kirmizi alacali görünüm viral miyokardit ile uyumlu makroskobik bulgulardir[8]. Kalpte influenza komplikasyonu olarak perikardit ve miyokardit tablolarinin görüldügü bilinmektedir. Yazarin bulgulari da bu komplikasyonlara isaret ediyor. Dr. Osman Serafeddin: Dalak hemen daima ufaktir. Yalniz bes olguda dalagin biraz büyüdügünü görebildik. Karacigerde çogunlukla kan birikmistir ve büyüktür. Mikroskopla muayenede karaciger hücrelerinin veremle bulandigi, damarlarin genisledigi ve fazla miktarda alyuvarla dolu oldugu görülmektedir. Yemek borusunda görülen tahribat o derece önemli degildir. Yalniz hemen bütün olgularda ince bagirsaklarin üstünde kan biriktigi, bu yerlerde damarlarin genisledigi dikkatimizi çekti. Kalin bagirsaklarda söylenebilecek bir tahribata rastlamadik. Üç olguda da midede (sümüge benzeyen yapiskanli nesneler) sümük altinda kanamis lekeler gördük. Bütün otopsilerimizde olaganüstü korumaya önem veriyorduk, midede hemen hemen hiçbir degisime rastlamadik. Yalniz bir kez irin maddesinin ve kan birikiminin baska tarafa döndügünü gördük. Yazarlarin yorumu:Dalak enfektif hastaliklarda siklikla hiperplaziye gider. Yazar bes olguda dalakta hiperplazi gördüklerini belirtiyor[9]. Karacigerde kan birikimi ve sisme tanimlamasiyla sag kalp yetmezligine bagli pasif hiperemi bulgusu tanimlanmaktadir[5]. Influenzaya bagli karaciger, dalak ve diger gastrointestinal komplikasyonlar rutin olarak görülmez. Ancak, söz konusu olgularda, ikincil bakteriyel infeksiyona bagli sepsis gelismis ise, muhtemelen yazar buna ait bulgulari saptamistir. Mikroskobik incelemede “karaciger hücrelerinin veremle sivanmasi” ile ne kastedildigi tam olarak anlasilamamistir. Ancak, damarlarda genisleme ve alyuvarlarla dolmasi hidropik sisme ve hiperemi tarifiyle uyumludur. Bagirsaklara ait betimleme iltihabi staz ve midenin tasviri ise artmis mukus salgisinin olusturdugu tabaka ile submukozal hemoraji varligina uygun düsmektedir[5,6,8,9,10,11]. Dr. Osman Serafeddin: Simdi en fazla tahribata ugrayan iki organa geliyoruz ki bunlardan biri böbrekler, digeri de beyindir. Vefat eden hastalarin %90’inda böbrekler büyük, yumusak, koyu mor renkteydi. Böbrek zari kolaylikla kaldirilabiliyordu. Verharen yildizlari açikça sekillenmislerdi ve kan birikmisti. Böbreklerin kesisi yapildiginda kabuk kisminin muhni kisimdan kolayca ayrildigi görülmekteydi. Fakat her ikisinde de çok kan birikmis olup, yikandiklari halde bile tazyik edilince bazi noktalarda kan çiktigi görülmekteydi. Mikroskopla muayenede glomerüllerinin irilestigi, bovamani mahfazasini tamamiyla doldurdugu gözlenmekteydi. Damarlar gayet genislemis, kanla fazlaca dolu olup kanivat içinde bile alyuvarlara rastlanmaktadir. Açikça manzara, bir “glomerulonephrile hémorrhagique” görüntüsüdür. Bu böbrek tahribatina 30 yil önce de rastlanilmisti. O zamanlar bir “nephrite parenchymateuse”den söz edilmekteydi, fakat buna ender rastlaniyordu. Geçen yil Almanya’da bazi hekimler yukarida söyledigimiz böbrek iltihabi kanamasini (hemorajik böbrek iltihabi) tanimlamislardi. Onlara göre bu tahribata nadiren rastlanir. Halbuki biz hemen hemen olgularimizin %90’inda buna rastladik. Yazarlarin yorumu: Yazar böbrek kabugu deyisi ile korteksi ve muhni kisim deyisi ile medullasini kastediyor. Verharen yildizlari kalisiyel sistemi tanimliyor olabilir. Korteks-medulla her ikisinde de agir hiperemi ve kesitten kan siziyor olusu dissemine intravasküler koagülopati tablosunun gelisimiyle açiklanabilir[10]. Dr. Osman Serafeddin: Beyin tahribatina gelince, üç kez beyin iltihabi kanamasini gördük. Bu hastalardan birisine beyin zari iltihabi (menenjit) teshisi konulmustu. Yazarlarin yorumu: Yazarin üç olguda tanimladigi beyin dokusu degisiklikleri petesiyal kanama-hiperemik görüntü olusturan viral ensefalit ile açiklanabilir[12]. Influenza komplikasyonu olarak hemorajik ensefalit görülmesi özellikle eriskinlerde nadir bir durumdur ve bazi salginlar esnasinda bildirilmistir[13]. Influenza iliskili ensefalit olgularinda genellikle beyin omurilik sivisi polimeraz zincir reaksiyonu negatif sonuçlanir ve bu da ensefalit patogenezinin beyin omurilik sivisindaki sitokinlerin yol açtigi otoimmün bir mekanizma ile ortaya çiktigini düsündürür[13,14]. Ancak, özellikle avian influenza virüsü için; solunum yollarini enfekte eden virüsün olfaktör mukozayi penetre ettikten sonra mukoza alti serbest sinir uçlarinda replike olarak aksonal transport ile olfaktör traktusa ve beyine ulasabilecegi de ileri sürülmüstür[15,16]. Mevsimsel influenza olgulari esnasinda ensefalit gelisme sikligi kesin olarak bilinmemekle beraber, yazarin bildirdigi yaklasik 30 eriskin otopsisinde 3 (%10) adet ensefalit saptanmasi nispeten yüksek olarak degerlendirilebilir. Inceledigimiz makaleden yillar sonra yayinlanan bir makalede de 1918-1919 pandemisinde ensefalit olgularinda artis oldugu bildirilmistir[17]. Dr. Osman Serafeddin: Otopside akciger kaidesinin basinda bir zatürre odagi, beyinde de asagida tarif edecegimiz anatomik degisimleri gördük. Kemigin oynak yerine yakin merkeze civar olan kisimlarda, yine ayni merkezler üzerinde kolayca kaldirilabilir bir fibrin sonucu mevcuttu. Beyin damarlari genislemis ve kan birikmisti. Sincap renkli madde ile beyaz madde içinde ufak bir igne ucu kadar kirmizi kanama lekeleri görülüyor ve bu lekeler beyaz madde içinde daha fazla, beyincik ile köprüde ise miktarlari daha azdi. Diger iki olguda damarlarda kan birikimiyle beynin sismesine rastladim. Yazarlarin yorumu: Yazar otopside akciger bazalinde pnömoninin yani sira beyinde (muhtemel beyin sapi ve atlanto-oksipital eklem çevresi kastediliyor olabilir) psödomembran olusturan ekstravaze fibrin saptamis. Beyin parankiminde hiperemi ve (sincabi renk olarak gri renk kastediliyor) fibrin eksüdasyonunun olusturdugu patoloji tarifleniyor. Beyin ile beyincik arasi köprü deyisi ile beyin sapi yapilarinin tanimlandigi düsünülmüstür[12]. Dr. Osman Serafeddin: Geçen yil da bu beyincik tahribatinin varligi dikkat çekmisti. Bu durum, bize hastalarda rastlanilan siddetli bas agrilarini açiklamaya yeterlidir. Bazen haykirislar o derece siddetli olur ki çaresiz hastanin gözüne günlerce uyku girmez. Hatta bagiracak ve aglayacak derecede zavallilari bunaltir. Burada gribin diger önemli bir karismasindan söz etmekten kendimizi alamiyoruz. Iki girtlak (hançere) iltihabi olgusu. Tesekkür olunur ki bunlar otopsi masasina ait degildir. Hastalarimizdan biri, ates derecesi yüksek olarak hastaneye gelmisti. Dört gün içinde atesi düstü. Alti gün kadar genel durumu gayet iyi gidiyordu. Her ne kadar hastanin sesi biraz kisik ise de endiselenecek bir durum görülmüyordu. Fakat birdenbire yedinci gün atesi çikti. Hastanin sesi çok kisildi. Zorlukla teneffüs edebiliyor, bazen bogulma nöbetleri geçiriyordu. Girtlak bölgesini muayenede girtlakta fazla bogulma mevcut olup, yer yer kanama lekeleri gözleniyordu. O gün aksama dogru nefes darligi arttigindan hastaya süratle girtlak delme islemi yapilmisti. Diger hasta ise hastane hizmetçilerinden bir kadindi. Atesi düstükten iki gün sonra ses kisikligi ve nefes darligi belirtilerini göstermeye baslamisti. Bogaz ortasinda yayilan bir daralma görülüyordu. Basarili bir tedavi sonucunda bu hasta sifa bulmustu. Influenza esnasinda bogaz iltihabi kanamasina rastlandigi gibi, son zamanlarda kikirdak iltihabi (tarchali) da görülmüstür. Yazarlarin yorumu: Iki olguda görülmüs olan ve yazara ilginç gelen trakea tutulumlarinin nedeni muhtemelen; virüse ait reseptörlerin, çogu mevsimsel virüslerden farkli olarak alt solunum yollari ve trakeada da bulunuyor olmasi. Daha önce de deginildigi gibi, bu hadise avian influenzada saptanmisti. Su son salgin esnasinda rastladigimiz anatomik degisimlerin en önemlileri bunlardir. Bu tahribata dayanarak diyebiliriz ki grip, bir mikrobik hastalik ve genel zehirlenmedir. Bu mikrobik hastalik çesitli organlarda bazen gelismis bir sekil kazanir. Su anda görülen anatomik degisimler de bundan 30 yil önce tanimlanan degisimlerin aynisidir.
SONUÇ
Ispanyol gribi olarak da bilinen 1918 pandemisi, kuzey yarim kürede yazin baslamis olmasi, diger pandemilere oranla dünyaya yayilim hizinin çok yüksek olmasi, çesitli toplumlardaki öldürücülük oranlarinin farkli olmasi gibi özellikleriyle epidemiyologlarin halen ilgisini çekmekte, arastirmaya deger görülmekte ve gizemini korumaktadir. Yakin zamanlarda yayinlanan makalelerde dahi, bu pandemi halen gizemini korumaktadir[18]. Salgin hastaliklar tarihindeki böylesine önemli ve ilginç bir sayfa ile ilgili son derece degerli bazi verilerin Dr. Osman Serafeddin tarafindan kaleme alinmis olmasini ve bu bilgilerin günümüzde tekrar gün isigina çikarilmasini epidemiyoloji açisindan heyecan verici olarak nitelendiriyoruz. Çalismamizin söz konusu pandeminin olusturdugu ve halen çözülememis olan bulmacanin çözümünde epidemiyologlara yardimci olmasini dilerken, merhum yazari en derin saygilarimizla ve rahmetle aniyoruz.