Özet

Cyclospora cayetanensis s uzamış sulu ishal, karın ağrısı, iştahsızlık, halsizlik, bulantı gibi gastrointestinal semptomlarla seyreden bir coccidian parazittir. Hastalık sıklıkla HIV/AIDS hastaları gibi immünsüpresif bireylerde görülmektedir. Asemptomatik seyredebildiği gibi, özellikle immünsüpresif konaklarda hayatı tehdit eden enfeksiyonlara da neden olabilmektedir. Hastalığın ayırıcı tanısı dikkatle yapılmalı, semptomatik olgularda uygun antibiyotik tedavisi mutlaka uygulanmalıdır. Dışkı incelemesinde C. cayetanensis kistlerinin Cryptosporidium kistleriyle ayırıcı tanısında özellikle çok dikkatli olunmalıdır. Çalışmamızda 22 ve 80 yaşında C. cayetanensis enfeksiyonu teşhis edilen semptomatik iki erkek olgu sunulmuştur. Olgularımızda tanı direkt mikroskopinin yanında, dışkının modifiye Ziehl-Neelsen boyaması ve ultraviyole mikroskopisiyle konulmuştur. Her iki hastamızın da herhangi bir seyahat ve antibiyotik kullanım öyküsü mevcut olmayıp, genç olan olgumuzun fast-food yeme alışkanlığı mevcuttu. Olgularımızın dışkı kültürlerinde patojen bir bakteri üremesi olmadı. Serumlarında bakılan anti-HIV antikoru negatif bulundu. Olgularımız immün statü açısından normal olan bireylerdi. Semptomları uzun süredir devam eden olgumuz oral yoldan kullanılan bir haftalık trimetoprim-sülfametoksazol (TMP-SMZ) 2 x 160/800 mg/gün tedavisi ile başarıyla tedavi edilmiştir. Diğer olgumuzda da esas olarak selülit tedavisi amacıyla intravenöz (IV) başlanan moksifloksasin 1 x 400 mg/gün IV tedavisine olumlu yanıt alınmış ve bu tedaviye bir hafta süreyle devam edilmiştir. Olgularımızda klinik bulgulardaki düzelmeye paralel olarak yapılan kontrol mikroskopilerinde, dışkıda C. cayetanensis kistlerinin tamamen kaybolduğu görülmüştür. Her iki olgumuzun üç aylık takibinde relaps görülmemiştir. İshal yakınması veya bulantı, karın ağrısı gibi diğer gastrointestinal sistem şikayetleri olan immünkompetan hastalarda da C. cayetanensis’in etken olabileceği düşünülmelidir. Uzun süreli semptomları olan immünkompetan bireyler de TMP-SMZ ile tedavi edilmelidir.

GIRIS

Cyclospora cayetanensis, Apikomplexa subesinin Coccidia alt sinifindan bir protozoon olup, insanda uzamis sulu ishal, istahsizlik, halsizlik gibi klinik bulgularla seyreden bir gastrointestinal sistem patojenidir[1,2]. Ilk olarak 1970'li yillarin sonunda Papua Yeni Gine'de saptanan C. cayetanensis'in çogunlukla tropikal/subtropikal iklimlerde görüldügü ve HIV/AIDS hastalari basta olmak üzere daha çok immünsüpresif hastalarda enfeksiyona neden oldugu bilinmektedir[1]. Ancak son yillarda immünkompetan bireylerde de enfeksiyona neden olduguna dair bildirilen yayinlara rastlanmaktadir[3,4]. Etkenin insana bulasmasi, ookistlerle kontamine olmus su ve meyve, sebzelerin oral yoldan alinmasiyla olmaktadir[2,5]. Ookistler diskidan ilk atildigi anda enfektif olmayip, enfektivite özelligini kazanmalari için zamanla bunlarin olgunlasmasi gerekmektedir[2]. Bu durum nedeniyle diger birçok coccoidan parazite göre insandan insana geçisi zor olmaktadir[2]. Inkübasyon süresi birkaç günle on gün arasinda degismekle birlikte, immünkompetan hastalarda bu süre 1-2 hafta arasinda olabilmektedir[2]. Bu yazida 22 ve 80 yaslarinda C. cayetanensis'e bagli olarak gastroenterit yakinmasi olan iki immünkompetan olgu sunulmustur.

OLGU SUNUMU

Olgu 1 Yirmi iki yasinda, Trabzon merkezde ikamet eden erkek tip ögrencisi, bir aydan beri devam eden karin agrisi, günde 1-2 kez olan kansiz, bazen mukuslu olabilen sari renkli-sulu ishal yakinmasi ve kilo kaybi, kilo alamama sikayetleriyle Mayis 2013 tarihinde klinigimize müracaat etti. Hasta halsiz, bitkin bir görünümde olup, vital bulgulari normaldi (vücut isisi: 36.5ºC, TA: 120/80 mmHg, Nb: 80/dakika). Hastanin hikayesinden ev ortaminda ailesiyle yasadigi, yakin dönemde bir antibiyotik kullanimi, seyahat hikayesinin olmadigi, ancak disarida fast-food tarzi beslenme aliskanliginin oldugu anlasilmaktaydi. Fizik muayenesinde bagirsak seslerindeki hiperaktivite disinda anlamli bir bulguya rastlanmadi. Hastanin hemogram ve serumda bakilan biyokimyasal testleri normal sinirlardaydi. Yapilan diski incelemesinde diski sari-sulu görünümde ve mikroskobik olarak eritrosit/lökosit içermiyordu. Diskida C. cayetanensis kistlerinin görülmesi nedeniyle hastaya trimetoprim-sülfametoksazol (TMP-SMZ) 2 x 160/800 mg/gün seklinde oral yoldan baslanildi. Hastanin diski kültüründe patojen bakteri üremesi görülmedi. Serumunda bakilan anti-HIV antikoru negatif bulundu. Tedavi altinda ilk günlerden itibaren hastanin sikayetlerinde bir düzelme olmasi ve alinan kontrol diski örneklerinde etkenin kayboldugunun görülmesi üzerine bu tedavi bir hafta verilerek kesildi. Üç aylik takibinde hastada relaps gözlenmedi. Olgu 2 Seksen yasinda Giresun merkezde yasayan erkek hasta ates, sol kolda sislik, kizariklik ve sertlik sikayetleriyle basvurdu. Hastanin sikayetlerinin bir haftadir var oldugu ve son 24 saatte de bu sikayetlerine melena tarzinda diskilamasinin eklendigi ögrenildi. Hastaya selülit tanisiyla moksifloksasin 1 x 400 mg/gün intravenöz (IV) baslandi. Hastanin diskisi yari sulu görünümde olup, mikroskobik olarak eritrosit/lökosit içermemekteydi. Diskida bol miktarda C. cayetanensis kistine rastlandi. Hastanin hikayesinden son döneme ait bir seyahat öyküsü ve disarida yemek yeme aliskanliginin olmadigi ögrenildi. Diski kültüründe patojen bakteri üremesi olmayan hastanin, serumunda bakilan anti-HIV antikoru negatif bulundu. Bir haftalik antibiyoterapiyle ishal, selülit ve ates sorunlari gerileyen hastaya C. cayetanensis için ek bir tedavi verilmedi. Hastanin bakilan kontrol diski incelemesinde C. cayetanensis kistlerinin kayboldugu görüldü. Üç aylik takibinde hastada relaps gözlenmedi. Her iki hastadan alinan diski örnekleri hastanemiz mikrobiyoloji laboratuvarinda incelendi. Taze incelemede Coccoidia'lara ait olabilecegi düsünülen yapilar nedeniyle numuneler modifiye Ziehl-Neelsen asit-fast boyamasi yapilarak tekrar incelendi ve 8-10 µm çapli koyu kirmizi, pembe boyanan C. cayetanensis kistleri görüldü. Taniyi dogrulamak için preparatlar floresan mikroskopta da incelenmis olup, x40 objektifte 380-420 nm dalga boyu filtreyle mevcut yapilarin otofloresan verdigi tespit edildi.

TARTISMA

C. cayetanensisher yas grubunda görülebilen enterik bir enfeksiyon etkeni olup, salginlara neden olabilecegi gibi, sporadik olgular seklinde de karsimiza çikabilmektedir[6]. Immünkompromize hastalarda daha siklikla görülmekte ve bu grupta hayati tehdit eden ciddi sonuçlara yol açabilmektedir[6]. Immünkompetan bireylerde de son yillarda görüldügünü bildiren birçok çalisma mevcuttur[7,8]. Ülkemizden ilk olgu Kayseri'den bildirilmis olup, sonrasinda bunu farkli bildirimler izlemistir[1]. C. cayetanensis'e bagli olarak gelisen klinik bulgular çok degisken olup, endemisiteye göre farkliliklar gösterebilmektedir[6]. Günde ortalama alti kez olan, tedavi verilmedigi takdirde siklik olabilen veya relapslara neden olan sulu diskilama olmaktadir[6]. Ishalin baslangicinda grip benzeri semptomlar da belirebilmektedir[6]. Halsizlik, yorgunluk, istahsizlik, miyalji, abdominal kramplar, gaz ve bulanti sikayetleri siklikla görülmekte olup, yaklasik ¼ olguda ates yüksekligi de olmaktadir[6]. Reiter sendromu, Guillian-Barre sendromu gibi ekstraintestinal komplikasyonlarin nadir olsa da görülebilecegi unutulmamalidir[6]. Gelismekte olan ülkelerde eriskinlerde hastaligin asemptomatik olarak da sikça görülebildigi bilinmektedir[6]. Bunun daha önceki maruziyetler nedeniyle etkene karsi gelismis olan koruyucu immünite nedeniyle oldugu düsünülmektedir[6]. Ülkemizden bildirilen olgularda baslica yakinma karin agrisi, uzamis, persistan ishal olup, bulanti, istahsizlik, kilo kaybi da daha nadir olarak görülebilmektedir[1,5,8,9,10,11]. Olgularimizin birinde bir aydir devam eden, günde birkaç kez olan sulu ishal, kramp tarzi karin agrilari, istahsizlik ve kilo kaybi sikayetleri mevcuttu. Sikayetlerinin ilk basladigi günlerde grip benzeri bir tablo geçirdigini ifade etmekteydi. Ikinci olgumuzda etken, melena nedeniyle bakilan diski incelemesinde saptandi. Olgularimizin hiçbirinde ekstraintestinal bir komplikasyonla karsilasilmadi. C. cayetanensis'in laboratuvar tanisi çok kolay olmayip, klinik ve laboratuvarin yakin is birligini gerektirmektedir[2]. Tanida boyama yöntemleri ve moleküler yöntemler mevcuttur[2]. Direkt incelemede tani koymak zor olup, deneyim gerektirir. Bir önemli sorun da, etkenin hem klinik bulgular hem de morfolojik benzerliginden ötürü Cryptosporidia ookistleriyle karistirilabilmesidir[6]. Ayirici tanida C. cayetanensis ookistlerinin 8-10 µm çapinda olusu önemlidir. Cryptosporidia ookistleriyse daha küçük çaptadir[2]. Tanida modifiye Ziehl-Neelsen ve Kinyoun boyamasi direkt muayeneden üstündür[6]. Bu yöntemlerleC. cayetanensis ookistlerinden süphelenildiginde, imkan varsa ultraviyole epifloresan mikroskopide mavi otofloresanin gösterilmesi önerilmektedir[6]. Bu yöntem hizli ve duyarli bir tani araci olup, spesifik degildir[6]. Tanida auramin, safranin, laktofenol pamuk mavisi gibi diger boyama yöntemleri de kullanilabilmektedir[6]. Türe özgü spesifik gerçek zamanli polimeraz zincir reaksiyonu düsük konsantrasyondaki ookistleri diskida saptayabilen çok duyarli bir yöntem olmasina karsin yaygin kullanilmamakta ve klinik uygulamalarda ekvalidasyon gerektirmektedir[12]. Flow sitometri tanida diger alternatif yöntemdir[13]. Ayrica jejunal aspirat veya biyopsi örneginin histopatolojik veya elektron mikroskobik incelemesiyle de taniya gidilebilmektedir[6].Ülkemizden bildirilen olgularin çogunun tanisinda tek basina diskinin Ziehl-Neelsen/Kinyoun boyamasi kullanilan yöntem olup, sinirli sayida bazi olgularda ultraviyole epifloresan mikroskopiden de yararlanilmistir[1,5,8,9,10,11]. Her iki olgumuzda da öncelikle direkt mikroskopiyle taze diski örneginde ookistler saptanmis, sonrasinda preparatlarin modifiye Ziehl-Neelsen boyanmasi ve ultraviyoleyle incelenmesinde kesin tani konulmustur. Siklospora enfeksiyonunun tedavisinde önerilen temel ilaç 2 x 160/800 mg/gün seklinde verilen TMP-SMZ'dir[6]. Immünkompetan bireyde yedi günlük tedavi süresi yeterli olurken, immünkompromize hastalarda tedavi 7-10 gün olarak önerilmektedir[6]. Her ikisi de immünkompetan olan olgularimizdan 22 yasindaki olgumuza yedi günlük TMP-SMZ tedavisi verilmis olup, bu tedaviyle olguda klinik ve mikrobiyolojik olarak basari elde edilmistir. Ülkemizden konuyla ilgili yapilmis çalismalarin çogunda TMP-SMZ tedavisinin genellikle iki haftalik kullanimiyla basari elde edildigi bildirilirken, Türk ve arkadaslarinin çalismasi gibi diger bazi çalismalarda ise yedi günlük tedavi basarisindan söz edilmektedir[8,9,10,11]. TMP-SMZ kadar etkili olmasa da siprofloksasinin de tedavide kullanilabilecegi bildirilmektedir. Immünkompromize hastalarda ayrica süpresyon tedavisi de önerilmektedir[6]. Literatürde C. cayetanensis tedavisinde moksifloksasinle ilgili yapilmis bir çalisma olmamakla birlikte, ikinci olgumuzun iyilesmesinde katkisinin olabilecegi düsünülmüstür. Ishal yakinmasi veya bulanti, karin agrisi gibi diger gastrointestinal sistem sikayetleri olan immünkompetan hastalarda da C. cayetanensis'in etken olabilecegi düsünülmelidir. Immünkompetan dahi olsalar, özellikle uzamis semptomlari olan olgular TMP-SMZ ile tedavi edilmelidir.