Özet

Cryptococcus neoformans insan immünyetmezlik virüsü (HIV) pozitif olgularda pnömoni ve meningoensefalit gibi enfeksiyonlara neden olabilen mortalitesi yüksek fırsatçı bir mantardır. Bazı olgularda nadiren dalak, karaciğer ve böbrek gibi organlara yayılarak sistemik enfeksiyona neden olabilir. Bu yazıda evde ölü bulunan HIV pozitif bir olguda sistemik kriptokok enfeksiyonunun postmortem değerlendirme sonuçları sunulmuştur. Çin uyruklu 30 yaşında, 167 cm boyunda, 57 kg ağırlığında erkek evde ölü bulunma nedeniyle Morg İhtisas Dairesine otopsi için gönderilmiştir. Olgunun anogenital bölgesinde en büyüğü 1 cm çapında kirli beyaz renkli, sert kıvamlı, yüzeyden kabarık çok sayıda popüler lezyonlar olduğu görülmüştür. Yapılan otopside beyin, beyincik yüzeyleri ödemli ve serebellar tonsillerde belirginleşme izlenmiş olup, beyin ağırlığı 1561 g olarak bulunmuştur. Sağ akciğerin 943 g, sol akciğerin 800 g olduğu gözlenmiştir. Beyin omurilik sıvısı, akciğer ve dalak dokularından yapılan aerop kültürlerde maya üremesi olmuştur. Üreyen maya API 32 C ve Maldi-Tof yöntemiyle C. neoformans olarak tanımlamıştır. Kan ve akciğer doku kültüründe ayrıca Serratia marcescens üremiş, doku yaymasından yapılan Gram boyamada bol gram-negatif basiller görülmüştür. Postmortem dokuların histopatolojik incelemesinde; akciğer dokusunda yaygın kriptokokun neden olduğu histiyositik pnömoni ve bakteriyel bronkopnömoni bulgularının olduğu; beyin ve diğer organların parankiminde yaygın kriptokok varlığı bildirilmiştir. Olgudan alınan kanda HIV-RNA yüksek kantitasyonda pozitif olarak bulunmuştur. HIV pozitif kişiler bağışıklığı baskılanmış olduklarından sıklıkla fırsatçı enfeksiyonlar nedeniyle kaybedilir. Olgumuz C. neoformans’a bağlı gelişen pnömoni ve sekonder S. marcescens bronkopnömonisine ilaveten, sistemik kriptokok enfeksiyonunun neden olduğu meningoensefalite bağlı olarak kaybedilmiştir. Bu nedenle klinik bilgi ve hikayesi bilinmeyen yabancı uyruklu evde ölüm olgularında AIDS hastalığı ve buna bağlı gelişen fırsatçı enfeksiyonlar mutlaka akla getirilmelidir.

GIRIS

Cryptococcus neoformansBasidiomycetes sinifinda yer alan, genis bir kapsülle çevrili, tomurcuklanan, yuvarlak-oval sekilde görülen bir maya mantaridir[1]. Dogada yaygin olarak bulunan bu mantar, immünyetmezlikli özellikle insan immünyetmezlik virüsü (HIV) pozitif olgularda pnömoni ve meningoensefalit gibi mortalitesi yüksek enfeksiyonlara neden olur[2]. C. neoformans primer olarak akcigerlerde enfeksiyon yaptiktan sonra daha siklikla santral sinir sistemi enfeksiyonu olusturur. Bazi olgularda dalak, karaciger ve böbrek gibi organlara yayilarak sistemik enfeksiyona neden olabilir[1]. Bu makalede evde ölü bulunan ancak otopsi öncesi HIV pozitifligi bilinmeyen yabanci uyruklu olguda AIDS hastaligi ve buna bagli gelisen firsatçi enfeksiyonlardan olan sistemik kriptokok enfeksiyonunun postmortem degerlendirme sonuçlari sunulmustur.

OLGU SUNUMU

Çin uyruklu 30 yasinda, 167 cm boyunda, 57 kg agirliginda erkek evde ölü bulunma nedeniyle Morg Ihtisas Dairesine otopsi için gönderilmistir. Olgunun postmortem 2 veya 3. günde oldugu, evinde çiplak vaziyette bulundugu bildirilmistir. Olguda anogenital bölgede en büyügü 1 cm çapinda kirli beyaz renkli, sert kivamli, yüzeyden kabarik çok sayida papüler lezyonlar oldugu görülmüstür. Yapilan otopsi sonucunda beyin, beyincik yüzeyleri ödemli ve serebellar tonsillerde belirginlesme izlenmis olup, beyin agirligi 1561 g olarak bulunmustur (Resim 1). Her iki akciger hafif antrakotik görünümde olup, sag akcigerin agirligi 943 g, sol akcigerin agirligi ise 800 g olarak gözlenmistir. Enfeksiyon süphesi olan olgulardan Postmortem Mikrobiyoloji Laboratuvari için rutin olarak alinan kan ve beyin omurilik sivisi (BOS) örnekleri BactAlert sisesi içinde, akciger ve dalak dokusu steril kaplar içinde gönderilmistir. Ayrica, olgudan gerekli durumlarda HIV ve hepatit testlerini çalismak üzere EDTA'li tüp içerisine kan örnegi alinmis ve plazmasi ayristirilarak saklanmistir. Akciger ve dalak dokusu örneklerinden direkt olarak kanli, MacConkey, çikolata ve SDA besiyerlerine ekimler yapilmistir. Akciger ve dalak dokusundan direkt yapilan yaymanin Giemsa boyamasinda bol maya hücreleri görülmüs, akciger dokusunda ayrica bol gram-negatif basillere rastlanmistir (Resim 2). Kan ve BOS örnegi cihaz pozitif sinyal verince aerop ekimleri yapilarak degerlendirilmistir. BOS, akciger ve dalak dokularindan yapilan aerop kültürlerde maya üremesi, kan ve akciger kültüründe oda isisinda bekletilmekle pembe renk alan gram-negatif üremesi olmustur. Kan ve akciger doku kültüründe üreyen gram-negatif koloniler API 32 E (BioMerieux, Fransa) ile Serratia marcescens olarak tanimlanmistir. Üreyen maya API 32 C (BioMerieux, Fransa) ve MaldiTof (BioMerieux, Fransa) yöntemiyle C. neoformans olarak tanimlanmistir. Kriptokok tanisi alan olgumuzda, HIV pozitif olabilecegi düsünülerek, alinan kan örneginden gerçek zamanli polimeraz zincir reaksiyonu çalisilmis, HIV-RNA'si yüksek kantitasyonda pozitif olarak bulunmustur. BOS, akciger ve dalakta üreyen maya kolonisinden yapilan çini mürekkebiyle boyamada kapsüllü maya hücreleri görülmüstür (Resim 3). C. neoformans olarak tanimlanan mayanin antifungal duyarlilik testi M27-A3 buyyon mikrodilüsyon yöntemiyle yapilmistir. Mikrodilüsyon yöntemiyle akciger dokusundan üretilen C. neoformans için flukonazol, flusitozin ve amfoterisin B için minimum inhibitör konsantrasyonu (MIK) degerleri sirasiyla 2 µg/mL, 0.5 µg/mL, 1 µg/mL, dalak dokusundan tanimlanan C. neoformans için 2 µg/mL, 0.5 µg/mL, 1 µg/mL iken, BOS'tan tanimlanan C. neoformans için ise 4 µg/mL, 0.5 µg/mL, 0.5 µg/mL olarak saptanmistir. Postmortem dokularin histopatolojik incelemesinde; akciger dokusunda yaygin kriptokokun neden oldugu histiyositik pnömoni ve bakteriyel bronkopnömoni bulgularinin oldugu; karaciger, dalak, böbrek, beyin, beyincik, beyin sapi ve medulla spinaliste parankimde yaygin kriptokok varligi bildirilmistir (Resim 4,Resim 5).

TARTISMA

Genis kapsüllü bir maya mantari olan C. neoformans daha çok immün baskilanmis kisilerde, AIDS ve malignitelilerde görülen bir patojendir. Dogada bulunan bu maya mantari solunum yoluyla alinarak saglikli bireylerde asemptomatik seyrederken, immün baskilanmis kisilerin akcigerlerinde enfeksiyona neden olabilir. Akcigerlerden kan yoluyla yayilim sonucu en sik santral sinir sistemine yerleserek meningoensefalit tablosuna yol açar. AIDS'li olgularda meningeal enfeksiyonlar genellikle sinsi baslar. Bas agrisi, ates, uykuya egilim, irritabilite ve konfüzyon görülebilir. Remisyon ve alevlenmelerle seyreden hastalik eger tedavi edilmezse fatal seyreder[1,3]. Kapsüler materyal üretimi yapan C. neoformans suslari segmentli nötrofillerin fagositozuna dayanmalari veya mononükleer fagositlerin sitoplazmalari içinde yasayabilmeleri nedeniyle insan vücudunda yayilabilir. Bu nedenle etkenin vücuda yayilimi sonucu dalak, karaciger ve böbrek gibi neredeyse birçok organi içine alan dissemine enfeksiyona neden olabilir[4]. Özellikle AIDS iliskili kriptokok olgularinin otopsilerinde siklikla karaciger, böbrekler, dalak ve lenf nodlari gibi birçok organda yaygin kriptokok varligi bildirilmistir[5]. Kriptokok meningoensefalitinde beynin bazal ganglion, orta beyin ve genellikle serebellum bölümlerinin etkilendigi belirtilmektedir[5]. Kriptokok meningoensefalitli bir olgunun otopsisinde makroskobik olarak serebellumda herniasyon bulgulari ve beynin agirliginda artis bildirilmistir[6]. Bizim olgumuzda da beyin, beyincik yüzeyleri ödemli ve serebellar tonsillerde belirginlesme izlenmis olup, beynin agirliginin artmis oldugu gözlenmistir. Kriptokok enfeksiyonlarinda otopsi çalismalari oldukça nadirdir. Bu çalismalarda postmortem kriptokok enfeksiyonlarinin tanimlanmasinda genellikle histopatolojik yöntemler kullanilmistir[7,8,9]. Ayrintili klinik hikayesine ulasilamamakla birlikte evde ölü olarak bulunan olgumuzun, otopsi yapilmak üzere gönderildiginde AIDS hastasi oldugu bilinmiyordu. Evinde mide ve ishal ilaçlari disinda baska bir ilaca rastlanmadigi rapor edilmisti. Çin uyruklu olan sahsin bir üniversite bünyesinde egitmen oldugu ögrenilmis, ancak burada herhangi bir hastanede takip ve tedavi edildigine dair bilgi ve evraklara ulasilamamistir. Antemortem tani ve tedavisi yapilmamis olan olgumuzun otopsi sonrasi HIV pozitif oldugunun tespit edilmesi ve kriptokok enfeksiyonunun histopatolojik ve mikrobiyolojik olarak da tanimlanmis olmasi, bu tür olgularda postmortem tanimlamanin önemini ortaya koymaktadir. S. marcescens;kültürleri oda isisinda birakildiginda pembe-kirmizi pigment veren gram-negatif firsatçi bir patojendir. Özellikle hastanede yatanlarda veya AIDS hastalarinda alt solunum yolu enfeksiyonlarina ve bakteremilere neden olur[1]. Olgumuzda da hem akciger dokusunda hem de kanda tespit edilmis olmasi, histopatolojik olarak da bakteriyel bronkopnömoni bulgularinin görülmesi, S. marcescens'e bagli firsatçi bir enfeksiyonu dogrulamaktadir. Molluskum kontagiyozum enfeksiyonu son zamanlarda HIV pozitif olgularda daha siklikla görülen ve bagisikligi baskilanmis bireylerde iyilesme sansi düsük olan enfeksiyonlardir[10]. Olgumuzda otopsi sirasinda anogenital bölgede kondilom benzeri çok sayida papüler lezyon tanimlanmistir. Bu lezyonlar histopatolojik olarak molluskum kontagiyozum enfeksiyonu olarak degerlendirilmistir. Dissemine kriptokok enfeksiyonlarinda molluskum benzeri deri döküntüleri görülebilmektedir[11]. Ancak olgumuzda bu döküntülerin sadece anogenital bölgede olmasi ve histopatolojik örneklemede mantar elemanlarinin görülmemesi bu lezyonlarin kriptokok enfeksiyonu sonucu degil, cinsel yolla edinilmis molluskum kontagiyozum enfeksiyonu olarak yorumlanmistir. HIV pozitif kisiler bagisikligi baskilanmis olduklarindan siklikla firsatçi enfeksiyonlar nedeniyle kaybedilirler. Olgumuz C. neoformans'a bagli gelisen pnömoni ve sekonder S. marcescens bronkopnömonisine ilaveten, sistemik kriptokok enfeksiyonunun neden oldugu meningoensefalite bagli olarak kaybedilmistir. Bu tür ölümlerde, postmortem mikrobiyolojik örneklemenin de yapilarak etkenlerin tanimlanmasi etyolojiyi belirleme adina önemli olacaktir. Bu nedenle klinik bilgi ve hikayesi bilinmeyen yabanci uyruklu evde ölüm olgularinda AIDS hastaligi ve buna bagli gelisen firsatçi enfeksiyonlarin tanimlanmasi ve bildirilmesi toplum sagligi açisindan son derece önemlidir.