Özet
Giriş: Özellikle yüksek riskli popülasyonlarda, sağlık kuruluşlarına yapılan her başvuru, viral enfeksiyonların tespiti için iyi değerlendirilmesi ve fırsat bilinmesi gereken bir durumdur. Gebelik planlayan kişilerde de, viral hepatit ve TORCH enfeksiyonları için serolojik testlerin değerlendirilmesi gerekir. Bu nedenle hastanemizde in vitro fertilizasyon programına alınan hastalarda bazı enfeksiyon etkenlerinin taranmasını amaçladık.
Materyal ve Metod: Hastanemiz in vitro fertilizasyon ünitesine 01.01.2005 ile 01.05.2013 tarihleri arasında başvuran hastalar viral hepatit, sifiliz, rubella, rubeola ve sitomegalovirüs (CMV) için serolojik testler açısından geriye dönük olarak tarandı.
Bulgular: Serolojik testleri istenen 1664 hastanın yaş ortalaması 39.5 (± 9.6) yıldı. Anti-HAV IgG, HBsAg, anti-HBc, anti-HBs ve anti-HBe pozitiflik oranları sırasıyla %87.6, %3.1, %6.9, %21 ve %2.1 olarak bulundu. Geçirilmiş HBV enfeksiyonu oranı %4.7 idi. Kırk üç (%3.1) hastanın serolojisi kronik hepatit B ile uyumlu bulundu. Anti-HCV pozitifliği %1.9 olarak saptandı. Anti-HEV serolojisi 163 hasta arasından yedisinde pozitifti. Anti-rubella IgG 319 hastanın 305’inde, anti-rubeola IgG 30 hastanın 25’inde, anti-CMV IgG 371 hastanın 354’ünde, VDRL 104 hastanın ikisinde TP IgG + M ise 56 hastanın sadece birinde pozitif bulundu.
Sonuç: Ülkemizin de içinde bulunduğu hepatit B için orta düzeyde endemik ülkelerde gebelik planlayan insanların, viral hepatit ve TORCH enfeksiyonları açısından taranması gerekir. Akılcı serolojik taramalar ve multidisipliner yaklaşım; sonuçları doğru yorumlanması ve hastaların uygun yönetimi için gereklidir.
GIRIS
Saglik kuruluslarina yapilan her basvuru; viral enfeksiyonlarin tespiti için iyi degerlendirilmesi ve firsat bilinmesi gereken bir durumdur. Özellikle viral hepatitlerin, hastaneye basvurularda sans eseri fark edilmesi azimsanmayacak ölçülerdedir. Saglik kuruluslarinin tüp bebek üniteleri, risk grubu hastalarin karsimiza çikabilecegi ünitelerden birisidir. Çünkü tüp bebek ünitesine basvuran hastalar; daha önce birçok saglik kurulusuna basvurmus olmalari, invaziv islem geçirme oranlarinin yüksek olmasi, yas itibariyle toplumun asilanmamis bölümünde olmalari gibi ihtimalleri göz önüne alinarak, hepatit ve diger viral etkenler için risk grubu olarak degerlendirilmelidir[1]. Tüp bebek uygulamalari gibi uzun süreli tedavi gerektiren bir hasta grubunda viral serolojik etkenlerin saptanmis ve gerekli takiplerin yapilmis olmasi, sonrasinda gelisebilecek komplikasyonlarin önlenmesi açisindan son derece önemlidir[2]. Bu çalismada, Ege Üniversitesi Rektörlügü Aile Planlamasi ve Kisirlik (Infertilite) Arastirma ve Uygulama Merkezine basvuran kadinlarin viral hepatit, sifiliz, rubella, rubeola, sitomegalovirüs (CMV) serolojilerinin retrospektif olarak irdelenmesi amaçlanmistir.
MATERYAL ve METOD
Ege Üniversitesi Rektörlügü Aile Planlamasi ve Kisirlik (Infertilite) Arastirma ve Uygulama Merkezine 01.01.2005 ile 01.05.2013 tarihleri arasinda infertilite tedavisi için basvuran kadinlarin hepatit A virüsü (HAV), hepatit B virüsü (HBV), hepatit C virüsü (HCV), sifiliz, rubella, rubeola ve CMV serolojileri, Ege Üniversitesi Tip Fakültesi Tibbi Mikrobiyoloji Anabilim Dali Seroloji Laboratuvari sonuçlari baz alinarak retrospektif olarak degerlendirildi. Her enfeksiyon etkenine ait serolojik sonuçlar yüzde olarak hesaplandi. Yas ortalamasi yil ve ± standart sapma olarak verildi. HBV enfeksiyonu geçirme öyküsü; anti-HBs ve anti-HBc pozitifligi ile, asi ile bagisiklik ise izole anti-HBs pozitifligiyle tanimlandi. HBsAg'si pozitif olan hastalar, diger HBV göstergeleri ve HBV-DNA bakilarak incelendi ve buna göre kronik HBV enfeksiyonu olarak tanimlandi. HBsAg, anti-HBs, anti-HBc, HBeAg ve anti-HBe testleri negatif olanlar, etkenle hiç karsilasmamis ve duyarli bireyler olarak tanimlandi (ARCHITECT HBsAg, anti-HBc, anti-HBs II Qualitative II Reagent Kits, Abbott, Germany). Geçirilmis HAV enfeksiyonu anti-HAV IgG pozitifligiyle, kronik HCV enfeksiyonu anti-HCV pozitifligi ve ardindan istenen dogrulama ve/veya HCV-RNA testi pozitifligiyle, geçirilmis hepatit E enfeksiyonu ise anti- HEV pozitifligiyle tanimlandi. Sifiliz açisindan VDRL, Treponema pallidum IgG + M testleri; rubella, rubeola ve CMV enfeksiyonlarina bagisiklik durumu ise IgG tipi antikorlar arastirilarak degerlendirildi (ARCHITECT HAVAb-IgM-IgG, anti-HCV, Rubella IgG, Syphilis TP Reagent Kit, Abbott, Germany; ARCHITECT Rubella IgM, CMV IgM- IgG Reagent Kit, Abbott, IrelandIMMUTREP VDRL, Omega Diagnostics Ltd, United Kingdom; HEV Ab Reagents, Dia. Pro Diagnostic Bioprobes, Italy; CHORUS Measles IgG, DIESSE Diagnostica Senese SpA, Italy). Bulunan sonuçlar SPSS V2.0 programi kullanilarak analiz edildi.
Bulgular
Çalismaya dahil edilen hastalarin yas ortalamasi 39.5 (± 9.6) yildir. Toplam 1664 kadin hastadan viral enfeksiyonlar ve sifilize ait serolojik inceleme istenmistir. Hastalarin 1373'ünden hepatit B, 534'ünden hepatit A, 1215'inden hepatit C serolojisi istenmistir. Kadinlarin 468 (%87.6)'inde geçirilmis ya da bagisiklamayla elde edilmis anti-HAV IgG pozitifligi saptanmistir. Bu hastalardan 461 (%86.3)'inden anti-HAV IgM istenmis ve hepsi negatif olarak sonuçlanmistir. Hepatit B serolojisi istenen hastalarin 43 (%3.1)'ünde HBsAg, 95 (%6.9)'inde anti-HBc, 289 (%21)'unda anti-HBs pozitif bulunmustur. Hepatit B'ye ait serolojik tetkik istenen hastalardan hiçbirinde HBeAg pozitifligi saptanmamis olup, anti-HBe'si pozitif 29 (%2.1) kisi mevcuttur. Tarama yapilan 64 (%4.7) kiside geçirilmis HBV enfeksiyonu olup, asi ile immünizasyon 69 (%5) kiside saptanmistir. Hastalarin 156'sindan sadece HBsAg ve anti-HBs istenmis oldugu için, geçirilmis hepatit ya da asi ile bagisiklik ayrimi yapilamamistir. Hastalarin 43 (%3.1)'ü kronik HBV tanisi almistir. Hepatit C serolojisi 1215 hastada degerlendirilmis ve anti-HCV 24 (%1.9) hastada pozitif olarak saptanmistir. Bu hastalarin ikisinde anti-HCV dogrulama, dördünde HCV-RNA testleri pozitif bulunmustur. Diger 18 hastaya HCV yönünden ileri tetkik yapilip yapilmadigi retrospektif analizde bulunamamistir. Hepatit B ve C koenfeksiyona rastlanmamistir. Hepatit E serolojisi istenen 163 hastadan 7 (%4.3)'sinde anti-HEV pozitif olarak sonuçlanmistir. Rubella IgG 319, rubeola IgG 30 hastadan istenmis, pozitiflik oranlari sirasiyla %95 (n= 305) ve %83.4 (n= 25) olarak bulunmustur. Anti-CMV IgG 371 hastanin 354 (%95.4)'ünde pozitiftir. Sifiliz serolojisi incelendiginde, 104 hastaya VDRL bakilmis ve iki hastada pozitif bulunmustur. Elli alti hastaya TP IgG + M istenmis ve bir hastada TP IgG + M pozitif gelmistir. Serolojik tetkik istenen hasta sayilari ve yüzdeler Tablo 1'de gösterilmistir.
TARTISMA
Viral enfeksiyonlar eriskinlerde asemptomatik seyirleri nedeniyle genellikle tesadüfen saptanir. Kan donörleri, evlilik, gebelik veya is basvurusundan önce yapilan serolojik testler, bu enfeksiyonlarin saptanmasinda firsat olusturmaktadir. Gebelik öncesi ve sirasinda bebekte fetal anomali yapma riski bulunan sifiliz, rubella ve CMV enfeksiyonlari ile kronik hastaliklara sebep olabilecek hepatit B testlerinin rutin olarak yapilmasi önerilmektedir. Hepatit B enfeksiyonu perinatal dönemde kazanildiginda kroniklesme oraninin %90-95'lerde olmasiyla belki de bu grup içerisinde özel bir öneme sahiptir[3]. Dogum sonrasi hepatit B asisi ve immünglobulin uygulamasi sonrasinda bulasma riskinin %5'ler civarinda oldugu bilinmektedir. Bu nedenle, tüm gebelerde dogum öncesi hepatit B durumunun bilinmesi oldukça önemlidir. Bununla birlikte tüp bebek tedavisi olacak hastalarda yapilan arastirmalarda, in vitro fertilizasyon tedavisi sirasinda kaliteli embriyo olusum oranlarinin ve in vitro fertilizasyon basari oranlarinin HBsAg pozitif kadinlarda, negatif olan kadinlara göre belirgin olarak daha düsük oldugu gösterilmistir[4]. Hepatit A serolojisi istenen hastalarin %87.6'sinda anti-HAV pozitif bulunmustur. Ülkemizde hepatit A asisinin rutin asilama semasina 2012 yilinda girdigi göz önüne alindiginda, hasta grubumuzun yasi itibariyle pozitif hastalarin neredeyse tamaminin hepatit A enfeksiyonu geçirdigini düsünebiliriz. Ülkemizde yapilan hepatit A epidemiyolojisi çalismalarinda eriskin yas grubunda anti-HAV IgG pozitifligi %70 ile %100 arasinda degismekte olup, çalismamizda bulunan degeri dogrular niteliktedir[5]. Izmir'de yapilan bir çalismada 25 yas ve üzerindeki bireylerde anti-HAV IgG pozitifligi %91.7 olarak bulunmustur[6]. Bu oran da çalismamiza yakin degerler içermesi açisindan önemlidir. Ancak çalismamizda hastalarin 461'inde anti-HAV IgM serolojisinin gereksiz istendigi görülmektedir. Bu durum, hekimlerimizin viral hepatitlerde gerekli tetkiklerin istenmesi konusunda bilgi eksikligi içerisinde olduklarini isaret etmektedir[7]. Ülkemizde yapilan çalismalarda sivil donörlerde 1985-1999 yillari arasinda HBsAg pozitiflik oranlari %5.2 iken, 2008-2011 yillari arasinda %0.85 olarak bildirilmistir[8]. Hepatit B asisinin varligina ragmen bu oranlarin varligi, risk gruplarinda taramalarin gerekliligi açisindan anlamlidir. Çalismamizda bulunan %3.1'lik oran ülke ortalamasina göre düsüktür. Ege Bölgesindeki HBsAg tasiyicilik oranlarinin Türkiye genelinden daha düsük oldugu da çalismalarla gösterilmistir[8]. Çalismamizda asi ile immünizasyon orani %5 olarak bulunmus olup, bu düsük oranin ulusal hepatit B asi kampanyalarinin 1998 yilinda baslanmis olmasi ve bizim çalisma grubumuzu kapsamamasiyla iliskili oldugunu düsünmekteyiz. Ülkemizde çesitli merkezlerde 2002-2012 yillari arasinda kan donörlerinde yapilan anti-HCV seroprevalansi degerlendirildiginde anti-HCV pozitiflik oraninin %0.3 olarak bulundugu bildirilmistir[9]. Çalismamizdaki oran %1.9 ile daha yüksek bulunmustur. Bu yüksek oran, yalanci pozitiflik veya çalisma grubumuzdaki hastalara daha fazla invaziv islem yapilmis olma olasiligini düsündürmektedir. Çünkü anti-HCV pozitif bulunan 24 kisiden sadece altisinin ileri tetkikleri hastanemizde yapilmis, 18 hastanin ileri tetkiki hastanemizde yapilmamistir. Diger hastalara HCV dogrulama veya HCV-RNA testi gibi gerçek pozitifligi saptayan testlerin istenememis olmasindan dolayi hastalar net olarak degerlendirilememistir. Ileri tetkik istenme oraninin düsük olmasi, test sonucunu degerlendiren hekimlerin ileri tetkik açisindan yönlendirme eksikligi veya bu hastalarin ileri tetkiklerini baska hastanelerde yaptirmis olmalarina baglanabilir. Ülkemizde yapilan baska çalismalarda rubella IgG pozitifligi %83-86 arasinda olmasina karsin çalismamizda %95 gibi daha yüksek bir oran bulunmustur[10,11]. Usak bölgesinde yapilan bir çalismada gebelerde rubella IgG pozitifligi %92.2'lik bir oranla çalismamizda bulunan %95 oranina yakin bulunmustur[12]. Ülkemizde 2003 yilinda dogurganlik çagindaki kadinlarda rubella seroprevalansinin degerlendirildigi bir çalismada, %88 pozitiflikle daha düsük oranlara da rastlanmistir[13]. Italya'da yapilan bir çalismada %92 oraninda rubella IgG pozitifligi oldugu tespit edilmistir ki çalismamizda bulunan degere yakin bir degerdir[14]. Konjenital rubella sendromunu önlemek için gebelik öncesi rubellaya karsi bagisiklik durumunun bilinmesi ve bagisik olmayan kisilerin gebelikten önce asilanmasi gereklidir.Çalismamizda CMV IgG pozitifligi ülkemizde yapilan çalismalardaki oranlara benzerdir[15]. Konjenital sifiliz gelismekte olan ülkelerde önemli bir saglik problemidir. Özellikle konjenital sifiliz ile dogan bebeklerin 2/3'ü asemptomatik seyir göstermekte olup, antenatal taramalar bu durumun saptanmasinda önem tasimaktadir[16]. Ülkemizde kan donörlerinde sifiliz pozitifligini degerlendiren bir çalismada RPR testi ile %0.07 oraninda seroprevalans saptanmistir[17]. Baska bir çalismada ise VDRL testi ile %0.057 oraninda seropozitiflige rastlanmistir[18]. Bu açidan da çalismamizdaki sifiliz pozitifligi orani ülkemiz verileriyle uyumlu görülmektedir. Çalismamizin önemli bir kisitliligi retrospektif olarak yapildigi için TORCH enfeksiyonlari kapsaminda yer alan toksoplazmoz ve herpes enfeksiyonlarina yönelik test sonuçlarina ulasilamamis olmasidir. Özellikle dogrulama testlerinin yapilmasi gereken hastaliklarin tanisinda bu açidan sorun yasanmistir. Son yillarda yapilan arastirmalarda, laboratuvar test isteklerindeki sayisal artis göze çarpmaktadir. Hastaya dogru ve zamaninda tani koymak hastaligin prognozu ve maliyeti açisindan önemlidir[19]. Ancak tüm bu testler bir algoritmaya tabi tutularak istenmelidir. Çalismamizda da görüldügü gibi, hastalardan yanlis ve gereksiz test istenmesi ciddi maliyet getirmektedir. Bulasici hastaliklar açisindan riskli bulgularin varligi, hasta popülasyonunun epidemiyolojik yapisinin ögrenilmesi ve hastanin önceki serolojik testlerinin yorumlanmasiyla maliyeti azaltmak mümkündür. Hastaligi ya da etkeni saptamaya yönelik dogru zamanda ve dogru testlerin istenmesi ve yorumlanmasi ancak multidisipliner bir yaklasimla çözülebilir.
