GIRIS

Hastane kökenli santral sinir sistemi (SSS) enfeksiyonlari, hastanede kazanilmis enfeksiyonlar içinde nispeten az (10.000'de 0.56 oraninda) görülmektedir. Bununla birlikte sebep olduklari morbidite ve mortalite nedeniyle en ciddi enfeksiyonlar arasinda yer alirlar[1]. Akut bakteriyel menenjitlerin yaklasik %40'indan sorumlu olan hastane kökenli menenjitlerin sikligi, hastanelerde yapilan girisimlerin sayisinin ve çesitliliginin artmasi ve yeni teknolojilerin kullanilmasiyla yillar içinde artis göstermektedir[2]. Bu derlemede, hastane kökenli ve metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) menenjitleri ve tedavi yaklasimlari irdelenmistir.

ETKENLER

Baslica hastane kökenli menenjit etkenleri Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. ya daEnterobacter spp. gibi gram-negatif basiller ile stafilokoklar ve enterokoklar gibi gram-pozitif koklardir[3]. Durand ve arkadaslarinin yaptiklari, 27 yillik bir dönemde saptanan 493 menenjit ataginin incelendigi çalismada, olgularin %40'inin (197 olgu) hastane kökenli menenjit oldugu belirtilmistir[2]. Ayni çalismada, etken olarak olgularin %33'ünde gram-negatif basil, %9'unda ise S. aureus'un saptandigi rapor edilmistir[2]. Hollanda'da yapilan bir çalismada, 48 hastada gelisen 50 hastane kökenli menenjit ataginda, etken olarak 13 (%26) olguda Streptococcus pneumoniae, 12 (%24) olguda S. aureus, 4 (%8) olguda ise Haemophilus influenzae saptanmistir[4]. Ankara Üniversitesi Tip Fakültesi Hastanesinde, 1993-2002 yillari arasinda takip edilen 51 hastane kökenli menenjit olgusundan 49'unda beyin omurilik sivisi (BOS)'nda üreme olmustur ve toplam 67 etken soyutlanmistir. Olgularin 20'sinde etken olarak stafilokoklar saptanirken, yedi hastadan MRSA izole edilmistir. Kirk bir BOS örneginde ise gram-negatif bakterilerin soyutlandigi bildirilmistir[5]. Sacar ve arkadaslari tarafindan yapilan çalismada 2000-2004 yillari arasinda Pamukkale Üniversitesi Tip Fakültesi Hastanesinde gelisen 22 SSS sant enfeksiyonu incelenmistir. Ayni çalismada, santlarin %33 oraninda konjenital hidrosefali, %23 oraninda ise menenjit nedeniyle takildigi ve santlarda saptanan etkenlerin siklik sirasina göre S. aureus (s= 6, %30), Acinetobacter spp. (s= 4, %20) ve Staphylococcus epidermidis (s= 3, %15) oldugu belirtilmistir. Soyutlanan S. aureus kökenlerinin ikisi metisiline dirençli olarak bildirilmistir[6].

RISK FAKTÖRLERI

Hastane kökenli menenjit olgularinda baslica altta yatan faktörler; beyin cerrahisi girisimi ve sant ve/veya lomber drenaj gibi yabanci cisim varligidir[3]. Hastanede yatan hastalarda menenjit riski, eslik eden baska bir enfeksiyon odagi varliginda yaklasik alti kat artmaktadir[7]. Menenjit gelisme riski yapilan girisime göre farklilik göstermektedir. Kraniyotomi sonrasi %0.8-1.5 oraninda menenjit gelisme riski vardir. Ventrikül içi kateterle iliskili menenjit insidansi %4-17 arasinda, lomber drenaji olan hastalarda %5, kafa travmasi sonrasi ise %1.4'tür. Lomber ponksiyon sonrasinda, yaklasik olarak 10.000-50.000 olgudan birinde menenjit gelismektedir[8]. Stafilokokal menenjitler çogunlukla cerrahi sonrasinda gelismekle beraber altta yatan hastaliga bagli olarak da olusabilir. MRSA'ya bagli menenjitler ise genellikle BOS santi olan, beyin cerrahisi operasyonu sonrasi erken dönemdeki veya kafa travmasi geçiren hastalarda gelisir. Olgularin yaklasik %60'i kafa travmasi veya nörosirürjik girisim sonrasi ortaya çikar[9,10]. Enfektif endokardit, osteomiyelit, pnömoni gibi bir enfeksiyon odagindan hematojen yayilim sonucunda da stafilokoksik menenjit gelisebilir[9]. Altta yatan durumlar; diyabet, alkolizm, diyaliz ihtiyaci olan kronik böbrek yetmezligi, damar içi ilaç kullanimi ve malignitelerdir[11]. Akdeniz Üniversitesi Tip Fakültesi Hastanesinde 1993-1998 yillari arasinda 52 olguda gelisen 55 hastane kökenli menenjit ataginin retrospektif olarak incelendigi çalismada, olgularin 26'sinda ventriküloperitoneal sant öyküsü oldugu bildirilmistir.S. aureus, 16 (%33) olguda saptanirken,S. aureus menenjitlerinin %13'ünün sant ameliyati sonrasinda gelistigi belirtilmistir[12]. Pintado ve arkadaslarinin 44 olguluk S. aureus menenjiti serilerinde, 28 olgu postoperatif, 16 olgu ise spontan menenjit olarak degerlendirilmistir. Postoperatif menenjitli hastalarda en sik rastlanan altta yatan durumlar; BOS kaçagi, intrakraniyal yabanci cisim ve kafa travmasi olarak belirtilmistir. Yazarlar olgularin yedisinde es zamanli stafilokokal yara yeri enfeksiyonu bulundugunu bildirmislerdir[13]. EÜTF Beyin Cerrahisi Kliniginde beyin cerrahisi operasyonu sonrasi gelisen 10 MRSA menenjitinde, altta yatan nedenler incelendiginde, dördünde sant enfeksiyonu, üçünde malignite ve ikisinde trafik kazasi sonrasi boyun omurlarinda kirik öyküsü oldugu görülmüstür[14]. EÜTF'de beyin cerrahisi operasyonu sonrasi stafilokokal menenjit gelisen 17 olgunun incelendigi baska bir çalismada ise, hastalarin dokuzunda ventriküloperitoneal sant, birinde ise ventriküloatriyal sant öyküsü saptanmistir[15]. Diger olgularin ise lomber dar kanal, intraserebral hematom (iki olgu), menanjiyom (iki olgu), spondilolistezis ve posterior fossa tümörü nedeniyle opere edildigi bildirilmistir. Aguilar ve arkadaslari 1999-2008 yillari arasinda, S. aureus menenjitlerini derledikleri makalelerinde, 668 bakteriyel menenjit olgusunun 33 (%4.9)'ünün BOS kültüründe S. aureus üremesi oldugunu bildirmislerdir. Ayni çalismada, metisiline duyarli S. aureus (MSSA) 17 olguda izole edilirken, MRSA saptanan 16 olgudan altisi postoperatif, 10'u ise hematojen menenjit olarak degerlendirilmistir. Hematojen menenjit ile iliskili risk faktörleri ise; ileri yas, damar içi ilaç kullanimi, altta yatan kronik hastaliklar, ates, septik sok, bakteremi ve bilinç degisikligi olarak belirtilmistir[16].

MORTALITE

Yurt disinda yapilmis çalismalarda hastane kökenli bakteriyel menenjitlerin mortalitesi %16-35 arasinda degismektedir[2,4,17]. Türkiye'de yapilan çalismalarda ise hastane kökenli menenjitlerin mortalitesi %11-47 arasinda saptanmistir[12,18,19,20]. Dizbay ve arkadaslarinin çalismasinda, 2003-2009 yillari arasinda takip edilen 48 nozokomiyal SSS enfeksiyonunda mortalite %33 olarak belirlenmistir. Ayni çalismada, ekstraventriküler drenaj varligi, invaziv girisimler, dirençli gram-negatif patojenlerle gelisen menenjit ve genç yas, mortaliteyi artiran risk faktörleri olarak belirtilmistir[18]. Erdem ve arkadaslarinin çalismasinda ise, beyin cerrahisi ameliyati geçiren 2265 hastanin 62 (%2.7)'sinde menenjit gelistigi bildirilmistir. Ayni çalismada, mortalite ile iliskili bagimsiz risk faktörleri; Glasgow koma skoru < 10, BOS sekerinin düsük olmasi ve eslik eden baska bir hastane enfeksiyonunun varligi olarak saptanmistir[21]. S. aureusmenenjitlerinin mortalitesi %14-77 arasinda degismekle birlikte, spontan menenjitlerde %19-71, postoperatif gelisen menenjitlerde ise %11-28 arasindadir[22,23,24,25,26,27]. Hastane kökenli S. aureus menenjitlerinde olasilikla BOS akintisi ve/veya lomber/ekstraventriküler drenaj uygulamasina bagli olarak BOS basincinin çok artmamasi nedeniyle olgular nispeten hafif klinikle seyretmektedir. Buna karsi spontan S. aureus menenjitlerinin, daha çok bakteremik seyretmesi, daha yasli hastalarda görülmesi ve genelde bu menenjitlerin SSS disinda baska bir yerdeki stafilokokal enfeksiyon odagindan hematojen yayilim sonucu gelismesi nedeniyle, bilinç bulanikligi, petesiyal döküntü ve mortalite daha yüksektir[23,24,26,27,28]. MRSA menenjitlerinin mortalitesi %10-62 arasinda degismektedir[14,15,16,29].

KLINIK

Hastane kökenli menenjitlerde klasik triad (ates yüksekligi, bilinç bulanikligi ve ense sertligi) nispeten daha az saptanir. Hastane kökenli 50 menenjit olgusunun degerlendirildigi bir çalismada, bakteriyel menenjitin klasik bulgulari olan ates yüksekligi, bas agrisi ve ense sertligi birlikteligi %70, bilinç degisikligi ise %41 oraninda saptanmistir[4]. Sant ile iliskili enfeksiyonlarda meninks irritasyon bulgulari olgularin %50'sinden azinda saptanirken, subfebril ates yüksekligi ve halsizlik gibi belirtiler siktir[8]. Belirtiler santin islev bozukluguna bagli olarak gelisirken, siklikla bas agrisi, bulanti ve kusma tabloya eslik eder. S. aureusmenenjitleri çogunlukla hastane kökenlidir. Klinigi toplum kökenli menenjitlere göre nispeten daha hafif seyirlidir. S. aureus ile gelisen 37 menenjit ataginin incelendigi bir çalismada, ates (%73) ve bilinç bulanikligi (%48.6) en sik saptanan bulgular olarak belirtilmistir[30]. Pintado ve arkadaslari postoperatif S. aureus menenjiti gelisen hastalarda, bilinç bozuklugu, ense sertligi, petesiyal döküntü, bakteremi ve septik sokun spontan S. aureus menenjiti gelisenlere göre daha az görüldügünü bildirmislerdir[4]. Postoperatif olarak gelisen MRSA menenjitlerinde, bilinç degisikligi olgularin %66-81'inde, ates yüksekligi ise %50-77'sinde görülmektedir[15,16].

TEDAVI

Akut bakteriyel menenjit kuskusunda hizla tanisal degerlendirmenin yapilmasi ve en kisa sürede antimikrobiyal tedavinin baslanmasi önerilmektedir. Lomber ponksiyon yapilamiyorsa veya hastaya kraniyal görüntüleme yapilmasi gerekiyorsa, BOS incelemesi gecikeceginden, kan kültürü alindiktan sonra, hastanin altta yatan durumuna ve yasina göre ampirik antimikrobiyal tedaviye baslanir[31,32]. Birçok enfeksiyon hastaligindan farkli olarak bakteriyel menenjitlerde antibiyotik tedavileri çogu zaman prospektif, çift-kör çalismalarin bulgularina göre yapilamamaktadir. Buna karsin, verilerin çogu deneysel hayvan menenjit modellerinden elde edilmektedir[32]. Menenjit tedavisinde seçilecek olan antimikrobiyal ajanin, BOS'a geçisinin iyi olmasi gerekir. Düsük molekül agirlikli ve lipidde çözünen antibiyotikler kan beyin bariyerini daha iyi geçerken, proteine baglanma geçisi azaltir. Antibiyotiklerin farmakokinetik özellikleri BOS'a geçiste önemli olmakla birlikte, kan beyin bariyerine geçisi etkileyen en önemli etmen meningeal yanginin varligidir. Örnek olarak normalde BOS'a düsük düzeyde (%0.5-2) geçen penisilinin yangi esnasindaki geçis orani %10-15'tir. Yangi gerileyince antibiyotiklerin BOS'a geçisi de azalacagindan, tedavi süresince yeterli ilaç düzeyi elde edebilmek için antibiyotikler en yüksek dozda ve damar içi yolla verilmelidir. Menenjit tedavisinde kullanilacak olan antibiyotiklerin pürülan BOS'da bakterisidal aktivitesinin olmasi ve stabil kalmasi da önemlidir[11]. Antibiyotiklerin in vivo BOS'a geçis oranlari; seftazidim %20-40, seftriakson %8-16, sefepim %10, imipenem %8.5, meropenem %2, linezolid %60-70, vankomisin %7-14 ve daptomisin %5-6'dir[33]. Beyin cerrahisi sonrasi veya BOS santi olanlarda gelisen menenjitlerde sik rastlanan etkenler olan S. aureus, koagülaz-negatif stafilokok (özellikle S. epidermidis) gibi gram-pozitif etkenlere yönelik olarak vankomisinle birlikte P. aeruginosa ve diger gram-negatif aerop basillere yönelik olarak sefepim veya seftazidim veya meropenem baslanmasi önerilmektedir. Etken soyutlandiktan sonra tedavi, bakterinin duyarlilik paternine göre yeniden düzenlenmelidir[34]. MRSA menenjitinde ise ilk tedavi seçenegi vankomisindir. Meninks yangisi olmadiginda, BOS'a geçisi az olan vankomisinin yanina rifampisin eklenebilir. Vankomisin intratekal de kullanilabilir[16,35]. Alternatif tedavi seçenekleri arasinda, linezolid ve trimetoprim-sülfametoksazol de önerilmektedir[36,37]. Arda ve arkadaslari literatürde teikoplanin kullanilarak tedavi edilen ilk MRSA menenjiti olgularini sunmuslardir[29]. Sipahi ve arkadaslari MRSA ile olusturulmus deneysel tavsan menenjit modelinde damar içi teikoplaninin en az vankomisin kadar etkili oldugunu göstermislerdir[38]. Bunlara karsi Avrupa menenjit tedavi rehberinde MRSA menenjitinin tedavisinde linezolid önerilmektedir[37]. Son zamanlarda yayinlanan bir çalismada Sipahi ve arkadaslari, sekiz MRSA menenjiti olgusundan yedisinin linezolid ile basarili bir sekilde tedavi edildigini bildirmislerdir[15]. Ntziora ve arkadaslari yaptiklari sistematik derlemede linezolid ile tedavi edilmis dört metisiline dirençli koagülaz-negatif stafilokok ve üç MRSA menenjiti bildirmislerdir[39]. MRSA menenjitli olgularda vankomisin ile linezolidin karsilastirildigi retrospektif bir çalismada, linezolid ile tedavi edilen dokuz olgudan yedisinde, vankomisin ile tedavi edilen sekiz olgudan ise ikisinde besinci günde BOS'da sterilizasyon saglanabildigi (p= 0.044) bildirilmistir. Ayni çalismada vankomisin minimum inhibitör konsantrasyonu (MIK) degeri 2 mg/L olan alti MRSA menenjitinden ancak birisinde vankomisinle besinci günde BOS sterilizasyonu saglanabildigi belirtilmistir[40,41,42]. Dirençli gram-pozitif bakteri enfeksiyonlarinin tedavisinde kullanilabilecek bir diger ajan ise daptomisindir. Daptomisinin farkli etkenlerle gelisen menenjitlerin tedavisinde basarili oldugunu gösteren çesitli olgu bildirileri vardir. Riser ve arkadaslari, tekrarlayan MSSA bakteremisi ve MSSA menenjiti olan bir olgunun yüksek doz (9 mg/kg) daptomisin ile tedavi edildigini ve BOS'a geçisin %5 olarak saptandigini bildirmislerdir[41]. Lee ve arkadaslari, vankomisin allerjisi gelisen ve septik beyin embolileri olan MRSA menenjitli bir olgunun, daptomisinle basarili bir sekilde tedavi edildigini rapor etmislerdir[42]. MRSA'ya bagli menenjit ve bakteremisi olan bir olgunun da daptomisin, linezolid ve rifampisin kombinasyonuyla tedavi edildigi bildirilmistir[43]. Enterokokal SSS enfeksiyonlarinin tedavisinde de daptomisinin kullanildigi ve tedavi basarisi elde edildigini gösteren olgu raporlari vardir[44,45,46]. Daptomisinin etkinligi farkli etkenlerle olusturulmus deneysel menenjit modellerinde de degerlendirilmistir. Gerber ve arkadaslari tavsan menenjit çalismasinda, MSSA menenjitinde 15 mg/kg daptomisinin sekiz saatlik tedavi süresi sonunda vankomisinden daha üstün oldugunu bildirmislerdir[47]. Son zamanlarda yapilan MRSA ile olusturulmus baska bir deneysel tavsan menenjit modeli çalismasinda, Bardak Özcem ve arkadaslari daptomisinin antibakteriyel etkinliginin en az vankomisin kadar oldugunu ve MRSA menenjitlerinin tedavisinde alternatif tedavide kullanilabilecegini bildirmislerdir[48]. Sik rastlanan baska bir etken olan Acinetobacter cinsi bakterilerle gelisen enfeksiyonlarin tedavisinde ideal bir tedavi seçenegi yoktur. Karbapenemler, sulbaktam, florokinolonlar, aminoglikozidler, kolistin, sefepim ve tigesiklin gibi antimikrobiyaller tedavi seçenekleri arasindadir[49]. Giderek artan direnç sorunu nedeniyle, tedavide zorluklarla karsilasilmaktadir. Özellikle çoklu ilaç direncine (çoklu ilaç direnci, üç ya da daha fazla antibiyotik grubuna direnç olarak tanimlanir) sahip kökenlerin tedavisinde seçenekler sinirlidir[50]. Karbapenem duyarli kökenlerde duyarliysa sefepim ya da seftazidim, degilse meropenem kullanilabilir. Karbapenem dirençli kökenlerle gelisen, hayati tehdit eden SSS enfeksiyonlarinin tedavisinde ise sulbaktam, intratekal aminoglikozidler, kolistin veya tigesiklin ile tedavi edildigi bildirilen olgu sunumlari bulunmaktadir. Kendirli ve arkadaslari yalnizca netilmisin ve imipeneme duyarli bir pediatrik Acinetobacter baumannii menenjiti olgusunda, imipeneme yanit alamamalari üzerine yüksek doz (300 mg/kg/gün) ampisilin/sulbaktama geçtiklerini ve bu tedaviyle basarili olduklarini bildirmisler, buna karsi kökenin meropenem duyarliligi hakkinda bilgi vermemislerdir[51]. Sipahi ve arkadaslari meropenem ile yanit alinamayan bir A. baumannii olgusunu 12 g/gün ampisilin/sulbaktam ile tedavi ettiklerini bildirmislerdir[52]. Sayin Kutlu ve arkadaslari da karbapeneme dirençli bir A. baumannii menenjiti olgusunu 12 g ampisilin/6 g sulbaktam ile tedavi ettiklerini bildirmislerdir[53]. Kolistinin A. baumannii ile gelisen menenjit olgularinda kullanimina iliskin literatürdeki veriler de olgu sunumlariyla sinirlidir[54]. Çoklu ilaca dirençli A. baumannii ile gelisen bir menenjit olgusunda, tedavide 5 mg/kg/gün (1.000.000 U 4 x 1) kolistin kullanilmistir. Tedavi basarisi saglanan olguda kolistinin BOS'a serum seviyesinin %25'i kadar geçtigi saptanmistir[55]. Yakin zamanda Falagas ve arkadaslarinin gram-negatif bakterilerle gelisen menenjitlerin tedavisinde polimiksin kullanimina iliskin yaptiklari sistematik derlemede, toplam 64 gram-negatif bakteriyle iliskili menenjit ataginin 51 (%80)'inde polimiksin kullanimi ile kür saglandigi bildirilmektedir. Ayni çalismada Acinetobacter spp. ile enfekte 11 olgunun 10 (%91)'unun kolistin ile basariyla tedavi edildigi belirtilmistir[56]. Çoklu ilaca dirençli A. baumannii ile gelisen hastane kaynakli menenjitlerin tedavisinde kullanilan antibiyotiklerden biri de tigesiklindir. Literatürde tigesiklin ile basarili bir sekilde tedavi edilmis A. baumannii menenjitli iki olgu sunumu vardir[57,58]. Tigesiklinin kullanimina iliskin sinirli sayida hayvan deneyi de bulunmaktadir. Penisiline dirençli S. pneumoniae ile gelistirilmis deneysel menenjit modelinde, tigesiklinin farkli dozlari ve vankomisinle birlikte kullanimi degerlendirilmistir. Bu çalismada, 20 mg/kg'in üzerindeki tigesiklin dozlarinin bakterisidal oldugu ve tedavinin üçüncü saatindeki tigesiklin BOS düzeyinin 1 µg/mL'nin üzerinde oldugu saptanmistir[59]. Diger bir deneysel çalismada ise, MRSA ile olusturulmus tavsan osteomiyelit modelinde tigesiklin günde iki kez 14 mg/kg dozunda kullanilmistir[60]. Enterokok menenjitlerinin tedavisinde ise, uluslararasi rehberler; ampisiline duyarlilik söz konusu ise ampisilin + gentamisin, ampisiline dirençli kökenlerde ise vankomisin + gentamisin kullanilmasini önermektedir[8,34]. Vankomisine dirençli enterokok (VRE) menenjitlerinde ise linezolid ve daptomisin ile tedavi edildigi belirtilen olgular vardir. Ntziora ve arkadaslari yaptiklari sistematik derlemede, linezolid ile tedavi edildigi bildirilen alti enterokok menenjiti bildirmislerdir[39]. Jaspan ve arkadaslari ise pediatrik bir olguyu intratekal daptomisin ve intravenöz tigesiklinle tedavi ettiklerini rapor etmislerdir[45]. Le ve arkadaslari da daptomisin (6-12 mg/kg) ve gentamisin ya da linezolid kombinasyonlariyla üç VRE menenjiti olgusunu basariyla tedavi ettiklerini belirtmislerdir[46]. Karbapeneme dirençli Pseudomonas spp. ile gelisen menenjitlerde ise tedavi seçenekleri intravenöz/intratekal aminoglikozidler ve kolistinle sinirlidir[8,34]. Intratekal Tedavi Damar içi tedaviye yanitsiz/dirençli Acinetobacter spp., Pseudomonas spp., E. coli,Klebsiella pneumoniae menenjitlerinde gentamisin (4-8 mg), netilmisin (150 mg'a kadar) ve amikasin (5-50 mg) gibi aminoglikozidler ya da kolistin (5 mg ya da 75.000 U) ile intratekal tedavi uygulanabilir[8,14,61]. Primer tedaviye yanit alinamayan gram-pozitif bakteri menenjitlerinde ise vankomisin (5-50 mg) ya da teikoplanin (50 mg'a kadar) intratekal olarak kullanilabilir. Intratekal antibiyotik tedavisi karari verirken bu uygulamaya ait verilerin olgu sunumu ya da serilerine ait oldugu, herhangi bir antibiyotigin intratekal uygulamasi için endikasyonu olmadigi, epileptik atak gibi yan etkilerin gelisebilecegi akildan çikarilmamalidir. Verilecek antibiyotik miktari, ortalama 150 mL BOS'da MIK degerinin yaklasik 20 kati konsantrasyon elde etmeye yönelik hesap yapilarak da elde edilebilir[8].

SONUÇ

Hastane kökenli bakteriyel menenjitlerin tedavisinde kullanilan ilaçlarin BOS'a geçis oranlari düsüktür. MRSA ile gelisen menenjitlerin tedavisinde halen ön planda önerilen vankomisinle basarisizlik durumunda, linezolid, teikoplanin veya gram-pozitif bakterilere karsi hizli bakterisidal etkili olan daptomisin alternatif/kurtarma tedavisinde kullanilabilir. Özellikle MIK degeri 2 mg/L olan olgularda vankomisinle basari orani oldukça düsük oldugundan linezolid ön planda kullanilabilir. Gram-negatif bakterilerle gelisen menenjitlerde ise tedavi, bakterinin duyarlilik paternine göre yönlendirilmelidir. Genislemis spektrumlu beta-laktamaz üreten kökenlerde meropenem, karbapeneme dirençli kökenlerde kolistin ile bakteri türüne göre tigesiklin, sulbaktam, intratekal veya intravenöz aminoglikozid kullanilabilir. VRE menenjitlerinde linezolid ya da daptomisin ya da tigesiklinli kombinasyonlar eldeki tedavi seçenekleridir.