Özet
Giriş: Bruselloz karaciğer tutulumu dahil olmak üzere birçok organı tutabilen sistemik bir hastalıktır. Bu çalışmada kliniğimizde takibi yapılan brusellozlu olgularda hastalığın karaciğer ve dalak üzerine olan etkileri irdelenmiştir.
Materyal ve Metod: Bu çalışmada kliniğimizde Temmuz 2006 ile Ekim 2014 tarihleri arasında takip ettiğimiz bruselloz olguları geriye dönük taranmıştır. Bruselloz tanısı mikrobiyolojik kültür olumluluğu ve/veya Wright aglütinasyon testinin 1/160 ve üzeri titrede saptanması ile konuldu.
Bulgular: Çalışmaya 102 olgu [43 kadın (%42.2), 59 erkek (%57.8), yaş ortalaması 47.1 ± 16] dahil edilmiştir. Seksen iki (%80.3) hastada 1/160 ve üzeri wright aglütinasyon testi olumluluğu ile üç hastada tanı wright aglütinasyon testi olumsuz olmasına karşın anti-human globülin testi ile tanı konuldu. On yedi (%16.7) hastanın tanısı ise sadece kan kültürü olumluluğu ile konuldu. En sık ilk üç semptom ateş (%63.7), halsizlik (%48) ve bel-kalça ağrısıydı (%48). Ultrasonografi ile hepatomegali ve splenomegali sırasıyla 16 (%15.8) ve 19 (% 18.8) olguda tespit edildi. Hastalarda AST, ALT, ALP, GGT ve toplam bilirubin testlerinde yükseklik sırasıyla %23.8, %24.8, %26.8, %36.6, %12.9 oranında saptandı. Kırk iki (%41.2) hastada bulgu veren karaciğer ilişkili patolojiye rastlanmadı. Herhangi bir patolojiye rastlanmayan hastaların yaş ortalaması 51.1 ± 14.9 yıl iken, diğer hastalarda 44.3 ± 16.3 yıl olarak bulundu (p= 0.035). Tüm hastalarda tedavi sonunda karaciğer fonksiyon testlerinde düzelme saptandı. Hastaların hiçbirinde ciddi yan etki görülmemiştir.
Sonuç: Bruselloz öncelikle retiküloendotelyal sistemi etkileyerek karaciğer hasarına da neden olabilen ama tedaviye yanıt oranı yüksek zoonotik bir hastalıktır. Bununla birlikte olgularımızın önemli kısmında ultrasonografi ile karaciğer ilgili herhangi bir patoloji saptanmamıştır. Ülkemiz gibi brusellozun yaygın görüldüğü bölgelerde karaciğer bulgusu olmayan olgularda da bruselloz akılda tutulmalıdır.
GIRIS
Bruselloz Türkiye'nin de dahil oldugu birçok Akdeniz ülkesinde endemik bir zoonotik hastaliktir[1]. Veteriner hekimlik veya çiftçilik gibi mesleki maruz kalma disinda en sik bulas pastörize edilmemis süt ve süt ürünleri ile olmaktadir[1,2]. Hastalik çok çesitli semptom ve bulgular ile karsimiza çikabilmektedir[3]. Bu hastaliga neden olan brusella türleri gram-negatif kokobasil yapisinda aerop bakterilerdir ve hücre içinde kümelenmeye egi-limlidir[4]. Birçok hastaligi taklit edebilen bruselloz; pek çok sistemi de etkileyebilir. Retiküloendotelyal sistemi de etkilediginden karaciger ve dalak tutulumu da sikça görülür[5]. Bu çalismada klinigimizde takibi yapilan bru-selloz hastalarinda, brusellozun karaciger ve dalak üzerine olan etkileri irdelenmistir.
MATERYAL ve METOD
Klinigimizde Temmuz 2006-Ekim 2014 tarihleri arasinda takip ettigimiz bruselloz hastalari retrospektif taranmistir. Bruselloz tanisi, mikrobiyolojik kültürde brusella türlerinin kan doku ve aspirasyon kültürlerinden izole edimesi ve/veya wright aglütinasyon testinde (SWAT) 1/160 ve üzeri titrelerde olumlu olmasi ve siddetli klinik süphe varliginda olumsuz SWAT ve olumlu Bose Bengal lam aglütinasyon testi (RB) varliginda Anti-Human globülin testi (AHG) olumlulugu ile konulmustur. Olgularin basvuru sirasinda ölçülen en yüksek vücut sicakligi, aspartataminotransferaz (AST), alani-naminotransferaz (ALT), alkalenfosfataz (ALP), gama glutamiltransferaz (GGT), toplam/direkt/indirekt biliru-bin, batin içi ultrasonografi (USG) degerlendirme sonucunda tespit edilen karaciger ve dalak boyut anormallikleri ve tüm degerlendirmeler sonucunda karaciger ile iliskili herhangi bir bozuklugu olmayan hastalar kaydedildi. Batin USG ile granülomatöz hepatit, hepatik apse ve diffüz hepatit tanisi konuldu[6]. Klinik hepatit tanisi için karaciger fonksiyon testlerinin normalin üst sinirinin bes kat üzerine çikmasi kriter olarak belirlendi[6]. Bu ölçümler için hastanemizdeki normal degerler Tablo 1'de verilmistir. Tedavi edilen hastalarin aldiklari rejimler, tedavi sirasinda gelisen yan etkiler ve tedavi bitiminde yapilan karaciger fonksiyon ve görüntüleme yöntemleri kaydedilmistir. Bakilan laboratuvar testlerinin normal degerleri üzerinde tespit edilen hastalar ile diger hastalar analiz edilmistir.
BULGULAR
Çalismaya dahil edilme kriterlerini karsilayan 43 (%42.2)'ü kadin toplam 102 olgu (yas ortalamasi 47.1 ± 16 yil) vardir. Seksen iki (%80.3) hastada tani 1/160 ve üzeri SWAT olumlulugu ile konulmustur. Tani 17 (% 16.7) hastada sadece kan kültürü olumlulugu ile üç hastada RB olumlu oldugu halde SWAT olumsuz olmasi üzerine istenilen AHG testinin olumlu olmasi ile konulmustur. Kan kültürü alinan 65 olgudan 41'inde Brucella spp. izole edilmistir. Hastalarin basvuru semptomlarinin sikligi Tablo 2'de verilmistir. Kirk bir hastada fizik muayene ve laboratuvar testlerinde karaciger ile ilgili patoloji saptanmadigi için USG istenmemistir. Süpheli bulgulari olan 61 hastaya USG çekilirken, hepatomegali ve splenomegali sirasiyla 16 (%15.8) ve 19 (%18.8) olguda tespit edilmistir. Batin USG ile hepatomegali tespit edilenlerin (n: 16) karaciger boyutu ortalama 166.27 ± 11.5 mm ve splenomegali tespit edilenlerin (n: 19) dalak boyutu ortalama 151.3 ± 15.4 mm olarak bulundu. Hastalarin hiçbirinde USG'de gra-nülomatöz hepatit, diffüz hepatit ve hepatik apse bulgusuna rastlanilmamistir. Hastalarin basvuru sirasinda tespit edilen laboratuvar testleri Tablo 3'te özetlenmistir. Hastalarin AST, ALT, ALP, GGT ve total bilirubin seviyelerinde yükseklik tespit edilme sikligi sirasiyla %23.8, %24.5, %26.8, %36.6, %12.9 olarak bulunmustur. Yükseklik tespit edilen hastalarda bulunan degerlerin ortalamalari Tablo 4'te verilmistir. Diger parametrelerde anlamli yükselme görülmemistir. Kirk iki (% 41.2) hastada yapilan bütün incelemeler (AST, ALT, ALP, GGT, total bilirubin, direkt bilirubin ve fizik muayene veya batin USG) sonucunda karacigerde hiçbir patolojiye rastlanilmadi. Herhangi bir patolojiye rastlanilmayan hastalarin yas ortalamasi 51.1 ± 14.9 yil iken, diger hastalarda 44.3 ± 16.3 yil olarak bulundu (p= 0.035). Batin USG yapilan hastalar içerisinde AST, ALT, ALP, GGT, total bilirubin ve direkt bilirubinin normal bulundugu toplam 17 (%27.9) hasta vardir. Hiçbir olgumuzda fulminan hepatit gibi ciddi karaciger yetmezligi görülmedi. AST, ALT, ALP, GGT ve total biliru-bin testlerinde yükseklik ve (fizik muayene veya batin USG'de) hepatomegali tespit edilen 60 hastadan 41'i erkek iken herhangi bir patolojiye rastlanilmayan 42 hastadan 24'ü kadindi (p= 0.010). Tüm hastalar antibiyotik tedavisi aldi. Mortal seyirli olguya rastlanmadi. Tedavi ile iliskili karaciger test artislari ve ciddi yan etki tespit edilmedi. Tüm hastalarin tedavi sonrasi üçüncü ayda bakilan karaciger fonksiyon testleri normal olarak bulundu.
TARTISMA
Bruselloz, Akdeniz kiyilarinda ve Ortadogu'da ende-mik seyreden bir hastaliktir. Özellikle enfekte hayvanlar ile temas ve dekontamine süt ve süt ürünleri ile bulas sik görülmektedir[1,2]. Çalismamizda tespit edilenlerin yas ortalamasi 47.1 ± 16 bulunmustur. Çocukluk çagi üzerine olan çalismalar haricinde ülkemizde yapilan benzer çalismalara bakildiginda yas ortalamasi 32 ile 48 arasinda degismektedir[7-9]. Tanilarin çogu (%80.3) ilk etapta seroloji sonucu ile konulmus ve toplam 41 (%40.1) hastada kültürde Brusella türleri izole edilmistir. AHG testi ile tani alan toplam üç (%2.9) hasta vardir. RB olumlu bulundugu ve SWAT olumsuz bulundugu siddetli klinik süphe varliginda AHG istenmesi faydali olacaktir. Bu seride görülen en sik ilk üç klinik bulgu ates, bel-kalça agrisi ve halsizlik olarak bulundu. Fakat birçok baska çalismada bu siralama degismekte ve oranlari artmaktadir[5,6,8]. Hastanemizin bölgemizdeki son referans merkez olmasi ve buna bagli olarak daha az komplike olgularin önceki merkezlerde tedavi edilmis olma olasiligi nedeniyle; çalismamizdaki ates, bel-kalça agrisi ve halsizlik bulgulari nispeten daha az görülmüs olabilir. Brusellozda karaciger tutulumu sikça görülmektedir. Brusellozun karaciger tutulumlari sirasiyla diffüz hepatit, granülomatöz hepatit ve nadiren de hepatik brusellomadir[10]. Bazen de tedavi amaçli verilen ilaca bagli hepatotoksisiteye rastlanilmaktadir fakat bu durum %2-3 ile nadir karsimiza çikmaktadir[5,7,11]. Hepatomegalinin bazi çalismalarda %4.6 iken bazi çalismalarda ise %63 seviyelerine yükseldigi görül-mektedir[6,7]. Bu çalismada da literatür ile uyumlu olarak 16 (%15.8) olguda hepatomegali tespit edilmistir. Çalismamizda splenomegali 19 (%18.8) olguda tespit edilmisti. Ülkemizde yapilan birçok çalismada %14.5 ile %42 arasinda karsilasildigi görülmektedir[5,12]. Hepatomegali ve splenomegali hastaligin siddetine, kronik olup olmadigina ve ilgili organlarda primer tutulum varligina göre degismektedir. Çesitli serilerde bru-selloz tedavisi ile iliskili çesitli ciddi komplikasyonlar nadir de olsa belirtilmektedir. Örnegin; Sayin Öztürk Engin ve arkadaslari; Marmara çalismasinda %4 oraninda tedavi sebepli yan etkiden bahsetmislerdir[6]. Fakat hastalarimizin tedavileri esnasinda herhangi bir ciddi yan etki ve istenmeyen olay ile karsilasilmamistir. Hastalarin yaklasik %41'inde basvuru aninda ve sonrasinda da karaciger ile ilgili herhangi bir patolojiye rastlanmadigi dikkati çekmektedir. Karaciger ile iliskili anlamli patolojik bulgu tespit edilen hasta orani yaklasik %59'dur. Karaciger ile iliskili anlamli patolojik bulgularin %87 ile %21 arasinda tespit edildigi bilinmektedir[1,5,6]. Bu nedenle bruselloz tani, tedavi ve izleminde karaciger degerlendirmelerinin itina ile yapilmasi karaciger tutulumu olmayan olgularda da akilda tutulmasi uygun olacaktir. Çalismanin retrospektif olmasi, katilan tüm hastalarin USG tetkikinin olmamasi, tüm KCFT yüksekligi tespit edilen hastalarda USG ve tüm hepatomegali ve/ veya splenomegali tespit edilen hastalarda da labora-tuvar testlerinin bulunmayisi, USG bulgulari ile labora-tuvar arasindaki iliskiyi irdeleme açisindan çalismayi kisitlayici durumlardir. Bruselloz öncelikle retiküloendotelyal sistemi etkileyerek karaciger hasarina da neden olabilen ama tedaviye yanit orani yüksek zoonotik bir hastaliktir. Bununla birlikte olgularimizin önemli kisminda USG ile karacigerle ilgili herhangi bir patoloji saptanmamistir. Ülkemiz gibi brusellozun yaygin görüldügü bölgelerde karaciger bulgusu olmayan olgularda da bruselloz akilda tutulmalidir.
