Bruselloz ülkemizde sik görülen sistemik bir zoonozdur. Gelismis ülkelerde hayvanlar arasinda tamamen eradike edilmis olmakla birlikte, ülkemizde Orta Anadolu, Dogu ve Güneydogu Anadolu basta olmak üzere hala yaygin olarak görülmektedir. Çesitli tarihlerde yapilan arastirmalarda seropozitiflik %2-6 olarak belirlenmistir[1,2,3]. Brusella infeksiyonu insanlara çesitli yollarla bulasabilmekle birlikte, en sik görülen bulasma yolu infekte süt ve süt ürünlerinin tüketimidir. Ayrica, hasta hayvanin sekresyonlarinin bütünlügü bozulmus ciltle direkt temasi, infekte aerosollerin inhalasyonu ve konjunktivaya inokülasyonuyla da bulas olabilir. Her yas ve cinsiyette görülebilmekle beraber en sik 15-35 yas arasinda karsimiza çikmaktadir[1,4,5]. Çesitli organ ve dokulari etkileyebilen brusellozda en sik görülen komplikasyon kas-iskelet sistemi tutulumudur[1,3]. Osteoartiküler komplikasyon görülme orani yasa ve infekte eden brusella türüne göre degismekle birlikte %10-85 arasinda degismektedir. Bu tutulum klinikte artrit, spondilit, sakroileit, osteomiyelit, tenosinovit ve bursit olarak görülür. En sik rastlanan ve en önemli osteoartiküler komplikasyon spondilittir. Spinal brusellozda en sik lumbar bölge, özellikle L4-L5 vertebra tutulumu gözlenir. Birden fazla vertebra tutulumu ve komsu olmayan vertebralarin ayni anda tutulumu da izlenebilir[1,6]. Spinal tutulum, olgularin %90'inda vertebra ile birlikte komsu diski de tutmaktadir. Spinal brusellozda öncelikle vertebra cisminin tutulumu, buradan komsu disk araligina ve komsu vertebra cismine yayilim izlenir ve disk tutulumunun eklenmesiyle spondilit spondilodiskite dönüsür[1,7]. Osteoartiküler komplikasyonlarin tanisi zordur, nörolojik ve vasküler komplikasyonlara neden olabilmektedir[6,8]. Bu çalismada, bruselloza bagli spondilodiskit tanisi alan 55 hastanin demografik, klinik ve laboratuvar özellikleri degerlendirildi.

MATERYAL ve METOD

Bu çalisma 1 Ocak 2010-31 Aralik 2011 tarihleri arasinda Adiyaman Devlet Hastanesi, Adiyaman 82. Yil Devlet Hastanesi ve Selçuk Üniversitesi Tip Fakültesi Enfeksiyon Hastaliklari, Beyin Cerrahisi ve Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon polikliniklerine basvuran bruselloza bagli spondilodiskit tanisi alan hastalar üzerinde yapildi. Hastalarin yasi, cinsiyeti, laboratuvar-kültür sonuçlari, tedavi protokolleri ve radyolojik bulgularinin kayitli oldugu hasta izlem formlari retrospektif olarak tarandi. Klinik semptomlar varliginda standart tüp aglütinasyonu (STA) testinde 1/160 ve/veya üzerinde titrenin saptanmasi ve/veya uygun sekilde alinmis kültürde Brucella spp. üremesine ilaveten manyetik rezonans görüntüleme (MRG) bulgulari varliginda beyin cerrahisi veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzmanlari tarafindan spondilodiskit tanisi konulan ve 18 yas üzerinde olan hastalar çalismaya dahil edildi. Hastalarin verileri SPSS 16.0 programina girildi ve istatistiksel degerlendirmede tanimlayici istatistikler ve Mann-Whitney U testi kullanildi. P degeri 0.05'ten küçük olanlar anlamli olarak kabul edildi.

Bulgular

Çalismaya dahil edilen 55 bruselloza bagli spondilodiskit olgusunun 32 (%58.2)'si erkek, 23 (%41.8)'ü kadindi. Yas ortalamasi 54 ± 17 yil olarak saptandi. En sik üç semptom bel agrisi (%100), ates (%83.6) ve gece terlemesi (%81.8) idi. Çalismamizda 17 (%30.9) olgunun kan kültüründe üreme oldu. Ortalama STA titresi 1/640 olarak saptandi. Hastalarin STA titreleri Tablo 1'de verilmistir. Hastalarin laboratuvar degerlerinde ortalama alanin aminotransferaz (ALT): 25 ± 17 U/L, aspartat amino-transferaz (AST): 30 ± 24 U/L, C-reaktif protein (CRP): 24.2 ± 11.3 mg/L, eritrosit sedimentasyon hizi (ESH): 55 ± 54 mm/saat, WBC: 3700/mm3, PLT: 151.000/mm3, Hb: 12.8 g/dL olarak saptandi (Tablo 2). Çalismamizda 55 hastanin 48 (%87)'inde ESH > 20 mm/saat, 39 (%70.1) hastada CRP > 5 mg/dL olarak saptandi. Hastalarin 50'sinde lomber vertebralarda tutulum varken, dört hastada torakal, bir hastada da servikal tutulum saptandi. On yedi hastada birden fazla diskte tutulum vardi. Hastalar cinsiyetlerine göre degerlendirildiginde halsizlik kadinlarda daha fazla (p= 0.046) saptanirken, erkeklerin yas ortalamasi daha yüksekti (p= 0.018) ve erkeklerde daha fazla çoklu disk tutulumu (p= 0.04) tespit edildi. En sik tutulan vertebra L4-5 olarak tespit edildi (Tablo 3). Hastalara streptomisin 1 x 1 g (21 gün) + doksisiklin 2 x 100 mg (21 gün) sonrasinda rifampisin 2 x 300 mg + doksisiklin 2 x 100 mg (9 hafta ) + nonsteroid antiinflamatuvar ilaç (12 hafta) baslandi. Tedavinin 12. haftasinda 36 hastanin kontrol MRG'sine ulasilabildi. Hastalarin 6 (%16.6)'sinda vertebra korpus ve disk mesafesinde ödem ve inflamasyonun arttigi, 20 (%55.6)'sinde ödem ve inflamasyonun azaldigi, 10 (%27.8)'unda ödemin ayni kaldigi gözlendi.

TARTISMA

Spinal bruselloz, brusellozun en önemli komplikasyonlarindandir. Son yillarda endemik bölgelerde olmak üzere dünya genelinde hizla artis göstermektedir. Bununla birlikte bu konuda yapilan çalisma sayisi azdir[6,9]. Çalismamiz bu konuda yapilan alti büyük çalismayla karsilastirilmistir (Tablo 4)[6,10,11,12,13,14]. Brusellar spondilodiskit siklikla 50-60 yaslari arasinda görülmektedir. Yas arttikça kemik tutulumuna egilim; metafizlerin kapanmasina ve özellikle hayatin ikinci dekadindan sonra ortaya çikan uzun kemiklerle aksiyel kemikler arasinda vaskülarizasyon ve kemik iligindeki dagilimin degisiklik göstermesine baglanmaktadir[6,15]. Bu konuda yapilan çalismalarin büyük çogunlugunda ve çalismamizda yas ortalamasi bu degerlere uygun iken (Tablo 4), Hashemi ve arkadaslarinin çalismasinda 15 hastanin dördü 8-19, dördü 20-39, ikisi 40-59 ve besi > 60 yas araliginda bildirilmistir. Turan ve arkadaslarinin çalismasinda spondilodiskitli 35 hastanin dördü 14-24, biri 25-34, altisi 35-44, sekizi 45-54, altisi 55-64 ve 10'u > 65 yas araliginda saptanmistir[16,17]. Bruselloz her iki cinsiyette benzer dagilim göstermesine karsin, bruselloza bagli spondilodiskit konusunda yapilan alti büyük çalisma disinda Turan ve arkadaslarinin, Hashemi ve arkadaslarinin, Özön ve arkadaslarinin, Aydin ve arkadaslarinin, Bal ve arkadaslarinin çalismalarinda da çalismamizla benzer sekilde spondilodiskit siklikla erkeklerde tespit edilmistir[15,16,17,18,19]. Lopes ve arkadaslari ile Samra ve arkadaslari ise çalismalarinda bruselloza bagli spondilodiskiti kadinlarda daha fazla saptamislardir[20,21]. Bruselloz genellikle ates, üsüme, titreme, gece terlemesi, halsizlik ve artralji gibi spesifik olmayan bulgularla seyreder. Organ veya sistem tutulumlarinda tutulan bölgeye ait sikayetler gözlenebilir[1,3]. Turan ve arkadaslarinin çalismasinda brusellozlu hastalardan osteoartiküler tutulumu olanlarla olmayanlar arasinda ates, yorgunluk, terleme gibi nonspesifik semptomlar açisindan farklilik saptanmazken, bel ve sakroiliyak eklem agrisi osteoartiküler tutulumu olan hastalarda belirgin olarak fazla bildirilmistir[17]. Aydin ve arkadaslarininbrusellozlu hastalarin klinik ve laboratuvar verilerini degerlendirdikleri çalismalarinda, aksiyel tutulumu olan hastalarda en sik rastlanan semptomlar sirasiyla artralji, inflamatuvar agri, ates ve terleme olarak bildirilmistir[15]. Bal ve arkadaslarininkas-iskelet sistemi tutulumu olan 26 brusellozlu hastada yaptiklari çalismada sirasiyla en sik saptanan semptomlar halsizlik, gece terlemesi, artralji, ates ve istahsizlik olarak saptanmistir[19]. Çalismamizda en sik görülen üç semptom sirasiyla bel agrisi, ates ve gece terlemesi idi. Bu konuda yapilan alti büyük çalismada en sik görülen semptomun bel agrisi oldugu görülmektedir (Tablo 4). Solera ve arkadaslarinin yaptiklari çalismada ESH, 35 hastanin 29 (%83)'unda > 20 mm/saat, 15 (%43) hastada > 40 mm/saat olarak saptanmistir[6]. Yirmi hastada CRP ölçülmüs ve ortalama degeri 32 mg/L olarak bildirilmistir. Turgut ve arkadaslarinin çalismasinda spinal bruselloz tanisiyla izlenen 80 hastadan 62'sinde ESH ≥ 40 mm/saat olarak tespit edilirken, 18 hastada normal sinirlarda saptanmistir[9]. Turan ve arkadaslarinin 202 brusellozlu hastayi kapsayan çalismalarinda hastalarin 94'ünde osteoartiküler tutulum saptanmistir[17]. Bu hastalarin laboratuvar bulgularinda; 66 (%70.2) hastada ESH > 30 mm/saat, 69 (%73.4) hastada CRP > 10 mg/L olarak tespit edilmistir. Aydin ve arkadaslarinin çalismasinda 9 (%75) hastada CRP 5 mg/dL, ESH 4 (%33.3) hastada 50 mm/saat olarak saptanmistir[15]. Hashemi ve arkadaslarinin çalismasinda hastalarin 21 (%39.6)'inde ESH > 30 mm/saat, Bal ve arkadaslarinin çalismasinda 26 hastanin ESH degerinde artma (> 20 mm/saat), 18 (%69.2) hastada CRP yüksekligi (> 3.4 mg/L) saptanmistir[16,19]. Çalismamizda 55 hastanin 48 (%87)'inde ESH > 20 mm/saat, 39 (%70.1) hastada CRP > 5 mg/dL olarak saptanmistir. Lumbosakral bölge, spinal tutulumlar içerisinde en sik tutulan bölge olup, torakal ve servikal bölgeler daha az tutulur[6,7]. Yapilan çalismalarda da en sik tutulan bölgenin lomber bölge oldugu görülmektedir (Tablo 4). Bruselloza bagli spondilodiskit saptanan hastalarin tutulum bölgelerinin degerlendirildigi Özön ve arkadaslarinin, Turan ve arkadaslarinin, Turgut ve arkadaslarinin, Tasova ve arkadaslarinin, Pourbagher ve arkadaslarinin çalismalarinda da sirasiyla en sik tutulan bölgeler çalismamizla uyumlu olarak lomber, torakal ve servikal bölgelerdir[9,17,18,22,23]. Bruselloza bagli lomber bölge tutulumlarinda en sik L4-5 tutulumu görülmektedir[1]. Çalismamizda da Solera ve arkadaslarinin çalismasinda oldugu gibi en sik L4-5 tutulumu saptanirken, Turan ve arkadaslarinin çalismasinda en sik L5-S1 tutulumu saptanmistir[6,17]. Bruselloza bagli olarak gelisen osteoartiküler komplikasyonlarda radyografik anormallikler genellikle ileri dönemlerde görülür. Direkt radyografide patolojik bulgu, hastalik semptomlarindan yaklasik üç ay sonra tespit edilir, bu nedenle direkt grafi spinal tutulumu degerlendirmede duyarliligi düsük bir yöntemdir. Kemik sintigrafisi ve bilgisayarli tomografi erken tanida yardimci olmasina ragmen, ayirici tanida ve hastaligin görüntülenmesinde her zaman yardimci olmayabilir. Tanida en duyarli görüntüleme yöntemi MRG'dir. Erken tani ve tedaviye yanit takibinde kullanilmaktadir[1]. MRG yumusak dokularin degerlendirilmesinde en hassas yöntem oldugu için, spinal tutuluma eslik eden apse ve kord tutulumlarini da degerlendirmede yol göstericidir. MRG ile tedavinin altinci haftasindan itibaren lezyonda düzelme görülmeye baslanir[7]. Solera ve arkadaslarinin yaptiklari çalismada 35 hastanin 26'sina iki veya daha fazla MRG çekilmistir[6]. Tedavinin birinci haftasinda klinik iyilesmeye ragmen, çekilen MRG'lerde vertebra korpus ve disk mesafesinde sinyal anormalliklerinde artis ve kötülesme saptanmistir. Özön ve arkadaslarinin yaptiklari çalismada spondilodiskitli hastalarda tedavinin altinci haftasinda 18 (%64.2) hastada ve 12. haftasinda 26 (%92.8)'sinda MRG'de inflamasyon bulgulari kaybolmustur. Çalismamizda tedavinin 12. haftasinda 36 hastanin kontrol MRG'sine ulasilabildi. Hastalarin 6 (%16.6)'sinda vertebra korpus ve disk mesafesinde ödem ve inflamasyonun arttigi, 20 (%55.6)'sinde ödem ve inflamasyonun azaldigi, 10 (%27.8)'unda ödemin ayni kaldigi gözlendi. Bruselloz erken tani ve tedaviyle komplikasyon gelisimi önlenebilen bir hastaliktir. Brusellozun en sik görülen komplikasyonu olan kas-iskelet sistemi tutulumunda siklikla spondilodiskit görülmekte ve en sik lomber bölge etkilenmektedir. Özellikle endemik bölgelerde yasayanlarda ates ve bel agrisi semptomlari varliginda bruselloz ayirici tanida göz önünde bulundurulmalidir.