Özet
Bu yazıda; asinetobakter menenjitli bir olgu sunuldu. Anamnezinden hastanın 1.5 ay önce eşi tarafından darp edildiği ve başında travma öyküsü olduğu öğrenildi. Kırk iki yaşındaki kadın hasta acil servise ateş, bulantı, kusma ve şuur bulanıklığı nedeniyle başvurmuş. Lomber ponksiyonda beyin omurilik sıvısı (BOS)'nın makroskobik incelemesinde basınç normal, görünümü berrak, mikroskobik incelemesinde hücre yok, biyokimyasal tetkiklerinde protein: 18 mg/dL, şeker: 75 mg/dL (eş zamanlı kan şekeri: 102 mg/dL), LDH < 30 U/L saptanan hastanın BOS kültüründe Acinetobacter baumannii üremesi saptandı. BOS değerlerinin tamamen normal olması ve BOS kültürünün hasta başında ekilmemesi nedeniyle kontaminasyon olabileceği düşünüldü ve hastaya tekrar lomber ponksiyon yapıldı. Kontrol lomber ponksiyonda BOS basıncı normal, görünümü berrak, mikroskobik incelemesinde hücre yok, protein: 25.2 mg/dL, şeker: 84 mg/dL (eş zamanlı kan şekeri: 118 mg/dL), LDH: 44 U/L saptanan hastanın BOS kültüründe A. baumannii üremesi tespit edildi. Hastanın BOS değerlerinin tamamen normal olmasına rağmen kültüründe üremesi olması nedeniyle lomber ponksiyon tekrarlandı. Son yapılan lomber ponksiyonda da BOS basıncı normal, görünümü berrak, mikroskobik incelemesinde hücre yok, biyokimyasal incelemesinde protein: 25 mg/dL, şeker: 82 mg/dL (eş zamanlı kan şekeri: 106 mg/dL), LDH: 30 U/L, kültüründe üçüncü kez A. baumannii üremesi olan hastaya asinetobakter menenjiti tanısı konuldu ve tedavisi intratekal ve intravenöz kolistin ve meropenem şeklinde düzenlendi. İki gün üst üste intratekal tedavisi yapıldıktan sonra alınan BOS kültüründe üreme olmadı. Bu tedavilerle hastanın şuuru açıldı, genel durumu düzeldi. Bu makale ile menenjit tanısında BOS kültürünün daha değerli olduğu ve nadir de olsa klasik bilgilerimiz dışında bir menenjit tablosuyla karşılaşılabileceği vurgulanmak istendi.
GIRIS
Asinetobakterler gram-negatif, nonfermentatif, aerop bakterilerdir. Son yillarda modern enfeksiyon monitörizasyon programlarinin gelismesiyle asinetobakter enfeksiyonlarinin klinik önemi artmistir. Acinetobacter baumannii birçok hastanede nozokomiyal enfeksiyonlarin önemli bir nedenidir. Bu türler özellikle yogun bakim ünitelerinde bakteremi, sekonder menenjit, üriner sistem enfeksiyonlari, geç baslangiçli nozokomiyal pnömoni gibi enfeksiyonlarin etkeni olabilir. Asinetobakter türlerinin ve özellikleA. baumannii'nin önemi bir çok antibiyotige intrensek direnç göstermesidir. Ayrica A. baumannii antimikrobiyal direncin hizlica gelistigi bir bakteridir. Dahasi bu direnç çoklu antibiyotik direnci olup, tedavide ciddi sonuçlara yol açan bir problemdir. Asinetobakter türlerine bagli menenjitler nadir görülen, çogunlukla hastane kaynakli ve beyin cerrahisi ameliyati sonrasi gelisen enfeksiyonlardir. Çoklu ilaca dirençli (ÇID) Acinetobacter spp. menenjitleri ise yüksek mortalite ve morbiditeye neden olabilmektedir[1,2,3,4,5,6,7,8]. Bu makalede BOS degerleri normal olan A. baumannii menenjiti olgusu sunulmustur.
OLGU SUNUMU
Kirk iki yasindaki, kadin hasta acil servise bulanti, kusma ve suur bulanikligi nedeniyle basvurmus. Anamnezinden hastanin 1.5 ay önce esi tarafindan darp edildigi, basinda travma öyküsü oldugu ögrenilmis. Daha sonra hastanin 1.5 ay annesinin evinde kaldigi, gün geçtikçe durumunun kötülestigi, oral aliminin azaldigi ve konusmadigi; bu nedenlerle birkaç farkli hekime götürüldügü ve depresyon tanisi konulup antidepresan tedavi baslandigi ögrenilmis. Son zamanlarda yataga bagimli hale gelen hastanin son üç gündür bulanti, kusma, suur bulanikligi ve ates sikayeti baslamis. Acil servise basvurdugundaki fizik muayenesinde; ates: 38.5°C, kardiyak nabiz: 110/dakika, TA: 110/70 mmHg, suur uykuya meyilli, künt, ense sertligi yok, sol gluteal bölgede 2 x 2 cm ebadinda grade 1 dekübit ülseri mevcut ve alt ekstremitede kas gücü 3/5 olarak saptanmis. Diger sistem muayeneleri dogalmis. Laboratuvar bulgulari; lökosit sayisi: 18.300 K/uL, CRP: 73.3 mg/L, prokalsitonin: 4.05 g/mL, trombosit sayisi: 110.000 K/uL, kreatinin: 9.62 mg/dL, albumin: 1.9 g/dL olarak tespit edilen hasta nefroloji servisine yatirilmis. Kan kültürü alindiktan sonra seftriakson 2 g/gün baslanmis, diyaliz kateteri takilip hemodiyalize alinmis, elektrolit degerleri düzenlenmis, albumin destegi saglanmis. Uykuya meyilli hali için nöroloji konsültasyonu istenmis, beyin tomografisi ve beyin manyetik rezonans çekilmis, normal olarak degerlendirilmis. Tedavinin dördüncü gününde ates (38.5°C) ve suur bulanikligi sikayetinin devam etmesi, ayrica laboratuvar tetkiklerinde lökosit sayisi: 26.000 K/uL, CRP: 137 mg/L, prokalsitonin: 6.15 ng/mL, trombosit sayisi: 110.000 K/uL, kreatinin: 5.7 mg/dL saptanmasi üzerine enfeksiyon hastaliklari klinigi tarafindan konsülte edilen hastaya lomber ponksiyon (LP) yapildi. Beyin omurilik sivisi (BOS)'nin makroskobik incelemesinde basinci normal, görünümü berrak, mikroskobik incelemesinde hücre saptanmadi, biyokimyasal tetkiklerinde protein: 18 mg/dL, seker: 75 mg/dL (es zamanli kan sekeri: 102 mg/dL), LDH < 30 U/L tespit edilen hastada menenjit düsünülmemesi nedeniyle kan kültürü tekrarlanip, antibiyotik dozlari böbrek yetmezligine göre ayarlanarak, meropenem 500 mg/gün + daptomisin 350 mg/gün (48 saatte bir) tedavisine geçildi. Bu tedavi sirasinda BOS kültüründe A. baumannii üremesi oldugu ögrenildi. Ancak BOS degerlerinin tamamen normal olmasi ve BOS kültürünün hasta basinda ekilmemesi nedeniyle kontaminasyon olabilecegi düsünüldü ve hastaya tekrar LP yapilmasi planlandi. Bu arada tedavi baslanmadan önce alinan kan kültürlerinde üreme olmadi. Bu sirada hastanin ates: 38°C, lökosit sayisi: 15.000 K/mL, prokalsitonin: 3.11 ng/mL, CRP: 41 mg/L ve dekübit ülserinden alinan kültürde A. baumannii (kolistin ve tigesiklin duyarli) + genislemis spektrumlu beta-laktamaz pozitif K. pneumoniae üremesi tespit edilmesi üzerine hastanin tedavisi kolistin ve meropenem seklinde düzenlendi. Kontrol LP'de BOS basinci normal, görünümü berrak, mikroskobik incelemesinde hücre yok, protein: 25.2 mg/dL, seker: 84 mg/dL (es zamanli kan sekeri: 118 mg/dL), LDH: 44 U/L saptanan hastanin BOS kültüründe ikinci kez A. baumannii üremesi tespit edildi. Hastanin BOS degerlerinin tamamen normal olmasina ragmen kültüründe üreme olmasi nedeniyle LP tekrarlandi. Son yapilan LP sonucu BOS basinci normal, görünümü berrak, mikroskobik incelemesinde hücre yok, biyokimyasal tetkiklerinde protein: 25 mg/dL, seker: 82 mg/dL (es zamanli kan sekeri: 106 mg/dL), LDH: 30 U/L, kültüründe üçüncü kez A. baumannii üremesi olan hastaya asinetobakter menenjiti tanisi konuldu ve tedavisi kolistin 50.000 IU/gün intratekal ve böbrek fonksiyonlarina göre dozu ayarlanarak kolistin 150 mg/gün intravenöz ve meropenem 500 mg/gün seklinde düzenlendi. Iki gün üst üste intratekal kolistin tedavisi yapildiktan sonra alinan BOS kültüründe üreme olmadi. Hastanin suuru açilmaya, genel durumu düzelmeye ve kreatinin degerleri düsmeye basladi. Intratekal kolistin tedavisi üç gün üst üste ve takiben gün asiri iki kez daha verildikten sonra hastanin suuru açildi, oryantasyon ve kooperasyonu düzeldi. Bu sirada hastanin kreatinin degerinin normal sinirlara geriledigi saptandi.
TARTISMA
Neisseriaceaefamilyasinin bir üyesi olan Acinetobacter genusunun son 20 yilda enfeksiyonlardan izole edilen önemli bir nozokomiyal patojen konumuna geldigi ve en sik izole edilen türün ise A. baumannii oldugu bildirilmektedir Acinetobacter türlerine bagli gelisen nozokomiyal enfeksiyonlar ve menenjitler giderek önem kazanmaktadir[4,9]. Menenjit tanisinda BOS örneginde hücre sayimi, BOS'da protein ve glukoz bakilmasi, BOS kültürü yapilacak incelemelerdir. Kesin tani etkenin BOS kültüründen izolasyon ve mikroorganizmanin tanimlanmasiyla konulmaktadir[9]. Bizim olgumuzda BOS bulgulari tamamen normal olmasina ragmen BOS kültüründe üç kez A. baumannii izole edildi ve intratekal ve intravenöz kolistin tedavisiyle hastanin kliniginde düzelme ve BOS'da bakteriyolojik eradikasyon saglandi. BOS mikroskobik incelemesinde hücre bulunmamasinin hastanin bir 1.5 aydir beslenmeyip, akut böbrek yetmezligi gelismesi nedeniyle immünitesinin baskilanmasiyla iliskili olabilecegi düsünüldü. Gram-negatif bakteriler nozokomiyal menenjitlerin %60-70'inden sorumludur. Gram-negatif bakteriler içerisinde A. baumannii önemli bir yer tutmaktadir. Uzun süreli genis spektrumlu ve uygunsuz antibiyotik kullanimi, bes günden uzun süreli ventriküler kateter ve fistül kullanimi, ventrikülostomi A. baumannii menenjitleri için risk faktörleridir[9]. Kluba-Wojewoda ve arkadaslari posttravmatik bakteriyel menenjit tanisiyla takip ettikleri dokuz hastanin üçünde gram-negatif aerop basil (A. baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Escherichia coli) tespit etmislerdir[10]. Bizim olgumuzda Acinetobacter menenjiti için bu risk faktörleri yoktu, ancak kafa travmasi öyküsü mevcuttu. A. baumannii'nin neden oldugu menenjitte ampirik tedavide karbapenemler tek basina veya aminoglikozidlerle kombine edilerek intravenöz (IV) yolla kullanilabilir. Kültürden izole edilen A. baumannii susu karbapenemlere dirençli ise, IV ve/veya intratekal yolla kolistin, netilmisin ve amikasin tedavide kullanilabilecek antibiyotiklerdir[8]. Son yillarda ÇID A. baumannii menenjitinin tedavisinde IV kolistin disinda intratekal yolla kolistin tedavisi de önerilmektedir. Cascio ve arkadaslari,intratekal kolistin ile tedavi edilen cerrahi sonrasi ÇID A. baumannii menenjiti gelisen 36 yasinda bir erkek hasta bildirmislerdir[11]. Dalgiç ve arkadaslari,ÇID A. baumannii'ye bagli ventrikülit gelisen iki yasindaki bir olgunun intravenöz ve intraventriküler kolistin tedavisiyle basarili bir sekilde tedavi edildigini bildirmislerdir[12]. Rodriquez ve arkadaslari nozokomiyal A. baumannii enfeksiyonunda mortalite oraninin yüksek oldugunu bu nedenle hem intravenöz hem de intratekal kolistin tedavisinin yararli ve güvenilir bir seçenek oldugunu bildirmislerdir[13]. Bu olgu intravenöz kolistin ve meropenem ile birlikte intratekal kolistin tedavisiyle basarili sekilde tedavi edildi. Sonuç olarak; biz bu makalede, yasadigimiz bir deneyimi paylasarak menenjit tanisinda BOS kültürün daha degerli oldugunu ve nadir de olsa olgularin klasik bilgilerimiz disinda bir menenjit tablosuyla karsimiza çikabilecegini hatirlatmak istedik.
