Summary

Introduction: With the 1st reportof vancomycin-resistant Enterococcus (VRE) strains in 1988, nosocomial enterococcal infections and epidemics in units such as dialysis, transplantation and ICU started to be reported. Risk factors for VRE infection or colonization are underlying diseases, immunosuppression, prolonged hospital stay, surgical interventions, using broad-spectrum antibiotics, renal failure, and chemotherapy. In this study we evaluated eight cases with VRE growth in urine and blood cultures in 2012.

Materials and Methods: Gram-positive cocci were identified by conventional methods, and antibiotic susceptibility to penicillin, ampicillin/sulbactam, gentamicin, teicoplanin and linezolid was tested using Kirby Bauer disc diffusion method in Mueller-Hinton agar (Oxoid, UK) according to CLSI guidelines. Vancomycin-resistant strains were performed in species-level identification using VITEK 2 (BioMerieux, France).

Results: VRE grew in blood and/or urine cultures in eight cases. Of those, seven were admitted in the ICU and one in the internal medicine service for 4-90 days. These cases consisted three male and five female subjects aged between 30-84 (median 66). VRE strains were Enterococcus casseliflavus and Enterococcus faecium in one and seven patients, respectively. The earliest and latest identification of VRE growth was in the third and 39^th admission day, respectively.

All strains were found resistant to penicillin, ampicillin, ampicillin-sulbactam, gentamicin, vancomycin and teicoplanin beside three linezolid-sensitive strains. All VRE cases had history of underlying disease, using broad-spectrum antibiotics including glycopeptides and prolonged hospital stay. Four had history of surgical operation and one had steroid usage seven cases died.

Conclusion: Monitoring antibiotic-resistance profile, performing surveillance studies of identified VRE in risky patients, educating hospital staff, close contact isolationand promoting reasonable use of antibiotics are the critical factors for controlling VRE infections.

Introduction

Günümüzde enterokoklar, özellikle üriner sistem enfeksiyonları, intraabdominal veya pelvik enfeksiyonlar, cilt ve yumuşak doku enfeksiyonları, endokardit, bakteremi ve neonatal sepsis gibi çeşitli enfeksiyonlara neden olmaktadır[5]. Enterokoklar; nozokomiyal bakteremilerde üçüncü, üriner sistem enfeksiyonu ve yara enfeksiyonlarında ikinci sıklıkta saptanan etkenlerdir. Enfeksiyonların yaklaşık %80’inde Enterococcus faecalis, %20’sinde Enterococcus faecium izole edilmektedir[6].

VRE enfeksiyonları hem sahip oldukları direnç nedeniyle tedavisi zor enfeksiyonlardır ve bu hastaların yönetimi güçtür, hem de salgın yapma yeteneği nedeniyle hastane içinde önlemler alınması, taramalar yapılması gibi bazı zorunluluklara neden olması nedeniyle önem taşımaktadır.

Bu çalışmada, 2012 yılında hastanemize başvuran, idrar ve kan kültürlerinde VRE üremesi olan ve kliniğimizce takip ettiğimiz sekiz hasta değerlendirilmiştir.

Methods

Hastanemizde, 2012 yılında yatan hastalara ait çeşitli materyallerden sekiz VRE suşu izole edilmiştir. Kanlı agarda uygun koloni morfolojisine sahip, katalaz testi negatif, eskülin ve PYR (pyrrolidonyl aryl amidase) testi pozitif, %6.5’lik NaCl’de üreyebilen gram-pozitif koklar, enterokok cinsi bakteriler olarak adlandırılmıştır. Enterokok suşlarının antibiyotik duyarlılığı, "Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)" önerileri doğrultusunda; Mueller Hinton agarda (Oxoid, UK) Kirby Bauer disk difüzyon yöntemiyle yapılmıştır[7]. Disk difüzyonla vankomisine dirençli olduğu tespit edilen suşlara VİTEK 2 (Bio Merieux, Fransa) cihazıyla tür düzeyinde identifikasyon yapılmış ve E test yöntemiyle (AB Biodisk, İsveç) vankomisin için MİK değerleri araştırılmıştır. Kontrol için E. faecalis ATCC 29212 standart suşu kullanılmıştır.

Results

İdrarda üreme saptanan sekiz olgunun hepsi üriner kateteri olan hastalardı. İdrar kültüründeki koloni sayısı tüm olgularda > 10³ kob/mL idi (3000-100.000 kob/mL), idrarda piyüri ve direkt Gram incelemede Gram-pozitif kokların varlığı olguların altısında saptandı.

VRE olan suşların biri Enterococcus casseliflavus, diğerleri ise E. faecium olarak identifiye edildi (Tablo 1). VRE üremesi en erken üçüncü, en geç 39. yatış gününde saptandı. Suşların tamamı penisilin, ampisilin, ampisilin-sulbaktam, siprofloksasin, gentamisin, vankomisin ve teikoplanine dirençli (Van A direnci) iken; beş suşta linezolide de direnç saptandı. VRE saptanan olguların tamamında altta yatan hastalıklar (hipertansiyon, diyabet, prostat kanseri, böbrek yetmezliği, iskemik kalp hastalığı vb.) ve bu hastalıklara yönelik ilaç kullanımı, glikopeptid dahil geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı, uzun süre hastanede yatış öyküsü mevcuttu. Dördünde operasyon, birinde ise steroid kullanımı vardı. Olguların yedisi kaybedildi.

Tablo 1: Sekiz hastanın özellikleri ve suşların duyarlılıkları

Discussion

Vural ve arkadaşlarının 1999 yılında ilk VRE suşunu Akdeniz Üniversitesi'nden bildirmelerinden sonra VRE ile ilgili bildirimler artmıştır[12]. NNIS verilerine göre, nozokomiyal etkenler arasında VRE oranı 1993 yılında %0.3 iken, 2000 yılında bu oran %26’ya yükselmiştir[13]. Ampisilin, doksisiklin, kloramfenikol gibi kullanımda olan antibakteriyellerle linezolid, kinupristin/dalfopristin gibi yeni ajanlar, bu enfeksiyonların tedavisinde denenmiş ve bazı başarılı sonuçlar alınmıştır. Ancak VRE’lerle oluşan endokardit, menenjit gibi ciddi klinik tabloların optimal tedavisi konusunda deneyimler yeterli değildir.

Hastanemizde bir yıl içinde YBÜ hastalarının 1998 adet idrar, balgam ve kan örneğinden 10 (%0.5)'unun kültüründe VRE üremesi olmuştur. İki tanesi hem idrarda hem de kanda üremiştir. Sekiz VRE olgusu saptanması, bunlardan dördünün ilk iki ay içinde ve aynı YBÜ'de görülmüş olması hastalar arası bulaş olduğunu düşündürmektedir. Hastaların altta yatan hastalıkları tedavi seçeneklerini daraltmıştır.

VRE saptanan sekiz olgudan biri saptanmasının ertesi günü kaybedilmiş, bu yüzden mevcut tedavide değişiklik yapılamamıştır. Bir tanesine ampisilin-sulbaktam, amikasin başlanmış, altısına linezolid verilmiştir; antibiyogram sonucunda linezolide de dirençli olan suşlarda amikasin de tedaviye eklenmiştir (Tablo 1).

Suşların 5 (%60)'i linezolide de dirençli bulunmuştur. Ülkemizde 2005 yılında kullanım onayı alan ve oksazolidinon grubu antibiyotiklerin ilk üyesi olan linezolid, bakterilerde ribozomların 50S ünitesine bağlanıp protein sentezini inhibe ederek bakteriyostatik etki göstermektedir. İçerisinde VRE’lerin de bulunduğu gram-pozitif mikroorganizmaları kapsayan geniş etki spektrumuna sahiptir. Tünger ve arkadaşları 96 VRE suşunda linezolid direncini araştırdıkları çalışmalarında beş suşta direnç saptamışlardır[14]. Aktaş ve arkadaşları 100 VRE suşunun ikisini linezolide karşı dirençli olarak, 66’sını ise orta duyarlı olarak bildirmişlerdir[15].

Hastalar izole edilmiş, çalışanlara tekrarlayan el yıkama, izolasyon ve bariyer uygulama eğitimleri verilmiştir. Aynı serviste yer alan diğer hastalardan rektal sürüntü örnekleri alınmış, sürveyans kültürleri ve takipleri yapılmıştır. Bu sekiz hastadan dördünün rektal sürüntü örneğinde VRE saptanmıştır. Birer hafta arayla rektal sürüntü örnekleri alınıp kültürleri yapılmıştır. Üç kez üst üste VRE negatif saptanmayan hastaların sıkı temas izolasyonlarına devam edilmiştir. Suşlar arasındaki geçişi göstermek açısından genetik çalışmaların yapılamamış olması çalışmanın kısıtlı yönünü oluşturmuştur.

İnsandan insana bulaşabildiği, çapraz enfeksiyonların moleküler epidemiyolojik analizlerle gösterildiği pek çok çalışmada, hastane personeli; elleriyle bu patojen mikroorganizmaları hastalar arasında taşıyabilmektedir[15]. Hastanelerdeki hasta ve personel, enterokoklarla kolonize olabilmekte, bu durum YBÜ’deki ciddi olgular veya altta yatan hastalığı olanlar için risk oluşturmaktadır[16]. VRE yayılımı için bağırsak kolonizasyonu en önemli kaynaktır. Cömert ve arkadaşları, erişkin YBÜ’de yatan bir hastanın yara kültüründe VRE saptanması üzerine bir sürveyans çalışması yapmış, iki ay içinde 205 rektal, 67 cilt ve 123 çevre örneğini inceleyerek beş örnekte daha VRE saptamışlardır[17]. İndeks olguda VRE saptandıktan sonra indeks olgunun rektal sürüntüsünde ve aynı odadaki diğer hastaların rektal sürüntü örneklerinde de VRE saptanması, dışkı kaynaklı kolonizasyonun YBÜ’lerde salgın gelişimine zemin hazırlaması bakımından dikkat çekicidir. VRE kaynakları; kolonize veya infekte hastalarla kontamine yüzey ve cihazlardır[18].

Hastanede yatan hastalarda kolonizasyona ve enfeksiyona neden olan VRE için risk faktörleri; altta yatan hastalık varlığı, immünsüpresyon, uzun süre hastanede yatış, cerrahi ve diğer girişimler, geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı, kronik böbrek yetmezliği ve kemoterapidir. Riskli hastalarda Enfeksiyon Kontrol Komitesi'nin önerileri doğrultusunda; sıkı temas izolasyonu, sürveyans yapılmakta ve salgın gelişimi önlenmeye çalışılmaktadır.

VRE suşlarında karşılaşılan diğer bir sorun ise bu bakterilerdeki vankomisin direnç genlerinin diğer grampozitif bakterilere özellikle de MRSA suşlarına geçebilme olasılığıdır. E. faecalis suşlarından glikopeptid direncinin in vitro olarak Staphylococcus aureus’a geçişi gösterilmiştir, in vivo olarak da aktarılmasının mümkün olabileceği düşünülmektedir. İlk olarak 2002 yılında Amerika Birleşik Devletleri'nden bildirilen vankomisine dirençli S. aureus (VRSA) suşlarında hem Mec A hem de VRE’lerde gösterilmiş olan Van A direnç genleri saptanmıştır[20].

Sonuç olarak; ülkemizden bildirilmiş olan VRE enfeksiyon oranları düşük olsa da, kısa zaman içinde önemli nozokomiyal patojenler arasında yer alması kaçınılmazdır. Günümüzde VRE’lere etkinliği kanıtlanmış uygun bir tedavi seçeneği bulunmaması nedeniyle çalışmalar daha çok bu bakterilerin hastane ortamında yayılımının engellenmesi üzerine yoğunlaştırılmıştır. Bunun sağlanması için etkili Enfeksiyon Kontrol Komiteleri, laboratuvar desteği ve eğitim gereklidir[21]. VRE enfeksiyonları ciddi mortalite ve morbidite nedenidir, özellikle altta yatan hastalığı bulunan hastalarda tedavi başarısızlıkları görülebilmektedir. Bu enfeksiyonların kontrol altında tutulabilmesi için; antibiyotik direnç profilinin takibi, riskli hastalarda VRE saptanması halinde sürveyans çalışmasının yapılması, hastane personelinin eğitimi, sıkı temas izolasyonu ve akılcı antibiyotik kullanımının teşviki önemlidir.