Summary

Introduction: Each visit to out patient clinics is an opportunity to detect viral infections, particularly in high risk populations. Serological tests for viral hepatitis and TORCH infections must be evaluated in people planning pregnancy. Therefore, in this study, we aimed to screen some infections in patients scheduled for in vitro fertilization in our hospital.

Materials and Methods: Patients, admitted to the In Vitro Fertilization Department of our hospital, were searched retrospectively for serological tests for viral hepatitis, syphilis, rubella, rubeola, and CMV between 01 January 2005 and 01 May 2013.

Results: Serological tests were asked for a total one thousand six hundred and sixty-four patients. The mean age of the patients was 39.5 (± 9.6). The positive rates of anti-HAV IgG, HBsAg, anti-HBc, anti-HBs, and anti-HBe were 87.6%, 3.1%, 6.9%, 21%, and 2.1%, respectively. The rate of previous HBV infection was 4.7%. Forty-three (3.1%) patients had positive serology for chronic hepatitis B. The rate of anti-HCV positive patients was 1.9%. Seven of 163 patients had positive HEV serology. Anti-rubella IgG was found positive in three hundred and five of 319 patients, anti-rubeola IgG in 25 of 30 patients, anti-CMV IgG in 354 of 371 patients, VDRL in two of 104 patients, and Treponema pallidum IgG + M inone of 56.

Conclusion: People, planning pregnancy, must be checked for viral hepatitis and TORCH infections in countries with moderate endemicity for hepatitis B. Rational serology testing and multidisciplinary approach are necessary to interpret results properly and manage patients.

Introduction

Sağlık kuruluşlarının tüp bebek üniteleri, risk grubu hastaların karşımıza çıkabileceği ünitelerden birisidir. Çünkü tüp bebek ünitesine başvuran hastalar; daha önce birçok sağlık kuruluşuna başvurmuş olmaları, invaziv işlem geçirme oranlarının yüksek olması, yaş itibariyle toplumun aşılanmamış bölümünde olmaları gibi ihtimalleri göz önüne alınarak, hepatit ve diğer viral etkenler için risk grubu olarak değerlendirilmelidir[1]. Tüp bebek uygulamaları gibi uzun süreli tedavi gerektiren bir hasta grubunda viral serolojik etkenlerin saptanmış ve gerekli takiplerin yapılmış olması, sonrasında gelişebilecek komplikasyonların önlenmesi açısından son derece önemlidir[2].

Bu çalışmada, Ege Üniversitesi Rektörlüğü Aile Planlaması ve Kısırlık (İnfertilite) Araştırma ve Uygulama Merkezine başvuran kadınların viral hepatit, sifiliz, rubella, rubeola, sitomegalovirüs (CMV) serolojilerinin retrospektif olarak irdelenmesi amaçlanmıştır.

Methods

Geçirilmiş HAV enfeksiyonu anti-HAV IgG pozitifliğiyle, kronik HCV enfeksiyonu anti-HCV pozitifliği ve ardından istenen doğrulama ve/veya HCV-RNA testi pozitifliğiyle, geçirilmiş hepatit E enfeksiyonu ise anti- HEV pozitifliğiyle tanımlandı. Sifiliz açısından VDRL, Treponema pallidum IgG + M testleri; rubella, rubeola ve CMV enfeksiyonlarına bağışıklık durumu ise IgG tipi antikorlar araştırılarak değerlendirildi (ARCHITECT HAVAb-IgM-IgG, anti-HCV, Rubella IgG, Syphilis TP Reagent Kit, Abbott, Germany; ARCHITECT Rubella IgM, CMV IgM- IgG Reagent Kit, Abbott, IrelandIMMUTREP VDRL, Omega Diagnostics Ltd, United Kingdom; HEV Ab Reagents, Dia. Pro Diagnostic Bioprobes, Italy; CHORUS Measles IgG, DIESSE Diagnostica Senese SpA, Italy).

Bulunan sonuçlar SPSS V2.0 programı kullanılarak analiz edildi.

Results

Hepatit B serolojisi istenen hastaların 43 (%3.1)’ünde HBsAg, 95 (%6.9)’inde anti-HBc, 289 (%21)’unda anti- HBs pozitif bulunmuştur. Hepatit B’ye ait serolojik tetkik istenen hastalardan hiçbirinde HBeAg pozitifliği saptanmamış olup, anti-HBe’si pozitif 29 (%2.1) kişi mevcuttur. Tarama yapılan 64 (%4.7) kişide geçirilmiş HBV enfeksiyonu olup, aşı ile immünizasyon 69 (%5) kişide saptanmıştır. Hastaların 156’sından sadece HBsAg ve anti-HBs istenmiş olduğu için, geçirilmiş hepatit ya da aşı ile bağışıklık ayrımı yapılamamıştır. Hastaların 43 (%3.1)'ü kronik HBV tanısı almıştır.

Hepatit C serolojisi 1215 hastada değerlendirilmiş ve anti-HCV 24 (%1.9) hastada pozitif olarak saptanmıştır. Bu hastaların ikisinde anti-HCV doğrulama, dördünde HCV-RNA testleri pozitif bulunmuştur. Diğer 18 hastaya HCV yönünden ileri tetkik yapılıp yapılmadığı retrospektif analizde bulunamamıştır. Hepatit B ve C koenfeksiyona rastlanmamıştır. Hepatit E serolojisi istenen 163 hastadan 7 (%4.3)’sinde anti-HEV pozitif olarak sonuçlanmıştır.

Rubella IgG 319, rubeola IgG 30 hastadan istenmiş, pozitiflik oranları sırasıyla %95 (n= 305) ve %83.4 (n= 25) olarak bulunmuştur. Anti-CMV IgG 371 hastanın 354 (%95.4)’ünde pozitiftir. Sifiliz serolojisi incelendiğinde, 104 hastaya VDRL bakılmış ve iki hastada pozitif bulunmuştur. Elli altı hastaya TP IgG + M istenmiş ve bir hastada TP IgG + M pozitif gelmiştir. Serolojik tetkik istenen hasta sayıları ve yüzdeler Tablo 1’de gösterilmiştir.

Tablo 1: Serolojik tetkik sonuçları

Discussion

Hepatit A serolojisi istenen hastaların %87.6’sında anti-HAV pozitif bulunmuştur. Ülkemizde hepatit A aşısının rutin aşılama şemasına 2012 yılında girdiği göz önüne alındığında, hasta grubumuzun yaşı itibariyle pozitif hastaların neredeyse tamamının hepatit A enfeksiyonu geçirdiğini düşünebiliriz. Ülkemizde yapılan hepatit A epidemiyolojisi çalışmalarında erişkin yaş grubunda anti-HAV IgG pozitifliği %70 ile %100 arasında değişmekte olup, çalışmamızda bulunan değeri doğrular niteliktedir[5]. İzmir’de yapılan bir çalışmada 25 yaş ve üzerindeki bireylerde anti-HAV IgG pozitifliği %91.7 olarak bulunmuştur[6]. Bu oran da çalışmamıza yakın değerler içermesi açısından önemlidir. Ancak çalışmamızda hastaların 461’inde anti-HAV IgM serolojisinin gereksiz istendiği görülmektedir. Bu durum, hekimlerimizin viral hepatitlerde gerekli tetkiklerin istenmesi konusunda bilgi eksikliği içerisinde olduklarını işaret etmektedir[7].

Ülkemizde yapılan çalışmalarda sivil donörlerde 1985-1999 yılları arasında HBsAg pozitiflik oranları %5.2 iken, 2008-2011 yılları arasında %0.85 olarak bildirilmiştir[8]. Hepatit B aşısının varlığına rağmen bu oranların varlığı, risk gruplarında taramaların gerekliliği açısından anlamlıdır. Çalışmamızda bulunan %3.1’lik oran ülke ortalamasına göre düşüktür. Ege Bölgesindeki HBsAg taşıyıcılık oranlarının Türkiye genelinden daha düşük olduğu da çalışmalarla gösterilmiştir[8]. Çalışmamızda aşı ile immünizasyon oranı %5 olarak bulunmuş olup, bu düşük oranın ulusal hepatit B aşı kampanyalarının 1998 yılında başlanmış olması ve bizim çalışma grubumuzu kapsamamasıyla ilişkili olduğunu düşünmekteyiz.

Ülkemizde çeşitli merkezlerde 2002-2012 yılları arasında kan donörlerinde yapılan anti-HCV seroprevalansı değerlendirildiğinde anti-HCV pozitiflik oranının %0.3 olarak bulunduğu bildirilmiştir[9]. Çalışmamızdaki oran %1.9 ile daha yüksek bulunmuştur. Bu yüksek oran, yalancı pozitiflik veya çalışma grubumuzdaki hastalara daha fazla invaziv işlem yapılmış olma olasılığını düşündürmektedir. Çünkü anti-HCV pozitif bulunan 24 kişiden sadece altısının ileri tetkikleri hastanemizde yapılmış, 18 hastanın ileri tetkiki hastanemizde yapılmamıştır. Diğer hastalara HCV doğrulama veya HCV-RNA testi gibi gerçek pozitifliği saptayan testlerin istenememiş olmasından dolayı hastalar net olarak değerlendirilememiştir. İleri tetkik istenme oranının düşük olması, test sonucunu değerlendiren hekimlerin ileri tetkik açısından yönlendirme eksikliği veya bu hastaların ileri tetkiklerini başka hastanelerde yaptırmış olmalarına bağlanabilir.

Ülkemizde yapılan başka çalışmalarda rubella IgG pozitifliği %83-86 arasında olmasına karşın çalışmamızda %95 gibi daha yüksek bir oran bulunmuştur[10, 11]. Uşak bölgesinde yapılan bir çalışmada gebelerde rubella IgG pozitifliği %92.2'lik bir oranla çalışmamızda bulunan %95 oranına yakın bulunmuştur[12]. Ülkemizde 2003 yılında doğurganlık çağındaki kadınlarda rubella seroprevalansının değerlendirildiği bir çalışmada, %88 pozitiflikle daha düşük oranlara da rastlanmıştır[13]. İtalya’da yapılan bir çalışmada %92 oranında rubella IgG pozitifliği olduğu tespit edilmiştir ki çalışmamızda bulunan değere yakın bir değerdir[14]. Konjenital rubella sendromunu önlemek için gebelik öncesi rubellaya karşı bağışıklık durumunun bilinmesi ve bağışık olmayan kişilerin gebelikten önce aşılanması gereklidir.Çalışmamızda CMV IgG pozitifliği ülkemizde yapılan çalışmalardaki oranlara benzerdir[15].

Konjenital sifiliz gelişmekte olan ülkelerde önemli bir sağlık problemidir. Özellikle konjenital sifiliz ile doğan bebeklerin 2/3’ü asemptomatik seyir göstermekte olup, antenatal taramalar bu durumun saptanmasında önem taşımaktadır[16]. Ülkemizde kan donörlerinde sifiliz pozitifliğini değerlendiren bir çalışmada RPR testi ile %0.07 oranında seroprevalans saptanmıştır[17]. Başka bir çalışmada ise VDRL testi ile %0.057 oranında seropozitifliğe rastlanmıştır[18]. Bu açıdan da çalışmamızdaki sifiliz pozitifliği oranı ülkemiz verileriyle uyumlu görülmektedir.

Çalışmamızın önemli bir kısıtlılığı retrospektif olarak yapıldığı için TORCH enfeksiyonları kapsamında yer alan toksoplazmoz ve herpes enfeksiyonlarına yönelik test sonuçlarına ulaşılamamış olmasıdır. Özellikle doğrulama testlerinin yapılması gereken hastalıkların tanısında bu açıdan sorun yaşanmıştır.

Son yıllarda yapılan araştırmalarda, laboratuvar test isteklerindeki sayısal artış göze çarpmaktadır. Hastaya doğru ve zamanında tanı koymak hastalığın prognozu ve maliyeti açısından önemlidir[19]. Ancak tüm bu testler bir algoritmaya tabi tutularak istenmelidir. Çalışmamızda da görüldüğü gibi, hastalardan yanlış ve gereksiz test istenmesi ciddi maliyet getirmektedir. Bulaşıcı hastalıklar açısından riskli bulguların varlığı, hasta popülasyonunun epidemiyolojik yapısının öğrenilmesi ve hastanın önceki serolojik testlerinin yorumlanmasıyla maliyeti azaltmak mümkündür. Hastalığı ya da etkeni saptamaya yönelik doğru zamanda ve doğru testlerin istenmesi ve yorumlanması ancak multidisipliner bir yaklaşımla çözülebilir.