Summary

Measles (Rubeola) is an acute infectious disease. The infectious agent is measles virus, a member of the genus Morbillivirus of the family Paramyxoviridae. The most frequent complications of measles are otitis media and pneumonia. Central nervous system complications of measles include acute measles encephalitis and subacute sclerosing panencephalitis. Measles virus causes temporal liver injury, myocarditis, sinusitis, bronchiolitis, appendicitis, subacute emphysema, pneumomediastinum, corneal ulcers, and thrombocytopenic purpura. Rubeola is not a usual cause of hepatitis. However, liver involvement is a possible complication of measles especially in young adults. Increasing number of unvaccinated people coming to Turkey may lead to new cases of measles infection. In this report, we present two siblings with measles with liver involvement. Interestingly, they had concomitant familial ichthyosis vulgaris. Ichthyosis vulgaris is an autosomal dominant disease. Widespread desquamation is observed in ichthyosis vulgaris. For this reason, dermatologic finding of measles were masked with erythema and desquamation at first. Moreover, the first patient had no history of contact with individuals with measles. Both patients had fever, headache, cough, red eyes, weakness and widespread rash over the body. The first patient who had been followed up with the diagnosis of ichthyosis vulgaris since childhood, admitted the dermatology clinic with the complaints of generalized erythema. He did not take any medication for ichthyosis vulgaris. His sister and brother had the same disease. The patient was referred to the infectious diseases clinic for consultation because he had fever and other complaints. We had difficulty to establish the diagnosis of measles especially in case 1 who had elevated liver enzymes and masked skin rashes. Even though maculopapular skin appearance was masked by desquamation at the beginning, we detected measles-specific immunoglobulin M (IgM) that we requested for the differential diagnosis of febrile and eruptive diseases. After a short period of time, similar complaints arose in his brother who came to visit his elder brother from another city. Maculopapular rash was more prominent and liver enzymes were higher in the second patient. Rubeola IgM was also positive in the positive in the second case. Clinical condition was improved and the liver enzymes decreased to normal level in both patients during follow-up. In this paper we aimed to draw attention to measles and liver involvement in adult measles cases.

Introduction

Kızamık, bulaşıcılığı yüksek ve akut başlangıçlı bir enfeksiyon hastalığıdır. Etken virüs, Paramyxoviridae ailesinden Morbillivirüs cinsine ait olup insanlarda hastalığa neden olan tek üyedir[1]. Akut viral hepatitler, daha çok hepatit A, B, C, D ve E gibi viral etkenlere bağlı olarak gelişmekle birlikte herpes simpleks virüs, kabakulak, su çiçeği, sarı humma virüsü ve Epstein-Barr virüsü gibi diğer viral etkenlerle de gelişebilmektedir[2]. Kızamık virüs enfeksiyonunun seyri sırasında da hepatit görülebilir. Bu durum kızamığın komplikasyonu olup literatürde bununla ilgili az sayıda çalışma mevcuttur[3-6]. Ülkemizde son yıllarda kızamık olgularında, özellikle erişkin kızamık olgularında artış söz konusudur[4]. Amacımız bu olgularla, gelecek son yıllarda aşılanmamış kişilerin ülkemize yerleşmesi ile birlikte daha çok karşılaşacağımız kızamık olgularını ve hastalığın seyri sırasında görebileceğimiz karaciğer tutulumunu hatırlatmaktır.

Case Report

Resim 1: Birinci olgunun başvurusunda vücudunda yaygın kızarıklık ve deskuamasyon

Olgu 2
Yirmi yaşında erkek hasta, baş ağrısı, boğaz ağrısı, gözlerde kızarıklık, ateş yüksekliği, vücutta yaygın kızarıklık ve döküntü şikayetleri ile polikliniğimize başvurdu. Hastanın şikayetleri 2-3 gündür mevcuttu. Hastamız ilk olgumuzun erkek kardeşiydi. Özgeçmişinde ağabeyi gibi iktiyozis vulgaris mevcuttu. Öyküsünde ağabeyini ziyaret etmek amacı ile bir hafta önce il dışından geldiği saptandı. Fizik muayenesinde, bilinci açık, koopere, ateşi 38,9 ºC, konjunktivaları hiperemikti. Vücutta yaygın, basmakla solan makülopapüler döküntü mevcuttu (Resim 2). Batında palpasyonla karaciğer kosta altında 2-3 cm ele geliyordu. Diğer fizik muayene bulguları normaldi. Başvurusunda yapılan laboratuvar incelemesinde; kan lökosit sayısı 4,81x103 /uL (%91 nötrofil, %4,4 monosit, %3,12 lenfosit), AST=60 U/L, ALT=74 U/L ve CRP=3,19 mg/l saptandı. Yatışının üçüncü günü AST=544 U/L, ALT=492 U/L, GGT=161 U/L, serum total bilirubin: 1,34 mg/dl, serum direkt bilirubin: 0,88 mg/dl ve LDH=675 U/L idi. Brusella aglütinasyon testleri Hbs Ag ve anti HCV olumsuzdu. Ağabeyinde olduğu gibi, kızamık serolojik incelemesinde kızamık IgM olumlu saptandı. Yatışının dokuzuncu günü AST=132 U/L, ALT=232 U/L saptandı. Öksürük şikayeti olan hastanın, PA akciğer grafisinde infiltrasyon saptanmadı. Hastanın takibinde ağabeyi ile benzer şekilde karaciğer tutulumu dışında kızamık enfeksiyonunun bir komplikasyonu gelişmedi. Şikayetleri gerileyen hasta taburcu edildi. Hastanın bir ay sonra yapılan poliklinik kontrolünde AST=55 U/L, ALT=53 U/L saptandı.

Resim 2: İkinci olgunun başvurusunda vücudunda yaygın basmakla solan makülopapüler döküntü

Discussion

Vücudundaki deskuamasyon ve yaygın kızarıklık nedeni ile kızamığın mevcut makülopapüler görünümü başlangıçta maskelenen hastaya, çocuklukta düzenli aşılama öyküsü olmaması ve ateşli döküntülü hastalıkların ayırıcı tanısı açısından yapılan tetkiklerinde kızamık IgM pozitifliği saptanması üzerine kızamık hepatiti tanısı konuldu. Hastanın takibinde bakteriyel enfeksiyon gelişmedi. Benzer şekilde ikinci olgumuzda da sekonder bakteriyel enfeksiyon gelişmedi. Bununla birlikte hepatik tutulumun sekonder bakteriyel enfeksiyonlar ve klinik bozulma ile ilişkili olduğunu savunan çalışmalar vardır[5]. Polikliniğe başvurusu sırasında karaciğer enzim yüksekliği saptanan ilk olgumuzda, enzimler üç katına kadar yükselirken, ikinci olgumuzda hastalık bulgularının beşinci gününde 12 kat yükselme saptandı. Birinci ay takipleri sonunda her iki olguda da karaciğer enzimleri normale geriledi. Bu durum bize kızamık hepatitinin, hastalığın seyrini olumsuz etkileyen bir komplikasyon olmaktan ziyade hastalık sırasında görülebilecek bir durum olabileceğini düşündürmektedir.

Olgularımızda, ailesel iktiyozis vulgaris tanısı mevcuttu. İktiyozis vulgaris, otozomal dominant geçiş gösteren bir keratinizasyon hastalığıdır. Hastalıkta deride yaygın pullanma görülür. Genellikle erken çocukluk döneminde başlayan iktiyozis hastalığa yakalanan kişilerde kurumuş ve deskuamasyon gösteren bir deri ile karakterizedir[8]. Her iki olgumuz da derideki pullanmaları nedeni ile zaman zaman deri nemlendiricileri kullanmaktaydı. İlk olgumuzun başvurusu sırasında derideki döküntülerinin kızarıklık ve deskuamasyon ile maskelenmiş olması, başlangıçta karaciğer enzim yüksekliği ayrıcı tanısında aklımıza kızamığın gelmesine neden oldu. Hastalığın ayırıcı tanısında özellikle ilk hastamızda deri biyopsisi yapılması planlandı. Ancak, serolojik olarak kızamık IgM olumlu saptanması ve takiplerinde hastanın kliniğinin düzelmesi nedeni ile vazgeçildi. Kızamık tanısında şüpheli olgularda prodromal dönemde kan, nazofarenks ve idrarda virüsün izolasyonu ve doku kültürlerinde virüsün üretilmesi ile konulabilmesine karşın zor bir tekniktir. Dolayısıyla tanıda en sık kullanılan yöntem serolojik testlerdir. Tek serum örneğinde kızamık spesifik IgM saptanması ya da antikor titresinde 1-2 hafta ara ile dört kat artış kesin tanı koydurucudur[1].

Kızamığın seyri sırasında derideki iktiyotik görünümünde artma olduğu düşünüldü. Ancak literatürde bizim olgularımız dışında iktiyoz ve kızamık birlikteliği bildirilen başka olguya rastlanmadığı için bu bir klinik gözlem olarak kaldı.

Viral hepatit nedenleri içinde kızamık sık rastlanan bir neden olmamakla birlikte, kızamık seyri sırasında karaciğer tutulumunun düşünülenden çok daha sık rastlanabilecek bir durum olduğu unutulmamalıdır. Literatürde şaşırtıcı olarak kızamıkta karaciğer tutulumunun hastalığın seyri sırasında %80’lere kadar görülebildiğini bildiren çalışmalar vardır[3,5].

Kızamık olgularında hastalığın seyri sırasında hepatit gelişebileceği unutulmamalıdır. Deri hastalığı olan olgularda ateşle seyreden karaciğer enzim yüksekliği olan hastalarda ayırıcı tanıda viral etkenler arasında kızamık da akla gelmelidir.

Etik
Hasta Onayı: Çalışmalarımıza dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır.

Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: Sibel Altunışık Toplu, Nihal Altunışık, Veri Toplama veya İşleme: Sibel Altunışık Toplu, Nihal Altunışık, Yorumlama: Sibel Altunışık Toplu, Nihal Altunışık, Literatür Arama: Sibel Altunışık Toplu, Nihal Altunışık, Yazan: Sibel Altunışık Toplu, Nihal Altunışık.

Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.