Summary

Leuconostoc spp. are members of Streptococcus family that can be found in plants and dairy products as well as in feces and vaginal flora of humans. Unlike other streptococci, they have intrinsic resistance to vancomycin. Although it is a very rare pathogen of humans, it may cause serious infections, especially in immunocompromised hosts. In this paper, we present a case of soft tissue infection with bacteremia caused by Leuconostoc pseudomesenteroides that was cured with daptomycin. A forty-year-old obese woman was admitted with fever and cellulitis of right arm. She had a history of invasive ductal carcinoma operation on her right breast and chronic right arm lymphedema. Piperacillin-tazobactam was initiated. After 48 hours, the clinical findings did not improve and teicoplanin was added to the therapy. At the 72th hour, fever continued, cellulitis spread to the chest wall and bullous lesions appeared on the right hand. The treatment was switched to daptomycin. Leuconostoc pseudomesenteroides was isolated in blood cultures of the patient. It was susceptible to linezolid, ampicillin minimum inhibitory concentration (MIC=2), ciprofloxacin (MIC <0.5) and erythromycin (MIC=0.25). It was resistant to vancomycin and clindamycin (MIC=2). On the second day of daptomycin treatment, the patient was afebrile. On the 14^th day of daptomycin treatment, the patient was discharged with nearly complete regression of erythema, crusted bullous lesions, and normal laboratory findings. In conclusion, Leuconostoc spp. may cause serious infections in patients with risk factors. This microorganism must be kept in mind when Gram-positive bacteria with the characteristics of Streptococcus spp, and resistant to vancomycin are isolated.

Introduction

Leuconostoc türleri fırsatçı mikroorganizmalardır. İnsanlar için çok nadir bir patojen olmalarına rağmen özellikle immün sistemi baskılanmış hastalarda, bakteremi, endokardit, menenjit, osteomiyelit ve organ apseleri gibi ciddi enfeksiyonlara neden olabildikleri bildirilmiştir[3, 4].

Bu mikroorganizma, birçok antibiyotiğe doğal dirençli olduğundan tedavi seçenekleri kısıtlıdır[1, 3]. Burada daptomisin ile başarılı bir şekilde tedavi edilen, Leuconostoc pseudomesenteroides’in neden olduğu yumuşak doku enfeksiyonu kaynaklı bakteremi olgusu sunulmaktadır.

Case Report

Hasta sağ kolda selülit tanısı ile acil servisten Tıbbi Onkoloji Servisi’ne yatırılıp, hemogram, biyokimyasal tetkikler, kan ve idrar kültürleri alındı. Piperasilin-tazobaktam 3x4,5 gr intravenöz (i.v.) başlandı. Yapılan tetkiklerde tam kan sayımında lökosit sayısı 8,38x10³/μl, (4,5-11x10³/μl) (%82,5 nötrofil), idrar ve biyokimyasal tetkikler normal tespit edildi. Yatıştan 48 saat sonra ateş devamı (≥38 ºC) ve selülit bulgularının ilerlemesi nedeniyle Enfeksiyon Hastalıkları Servisine nakledilen hastada lökosit 7,3x10³/μl, (%89,4 nötrofil), C-reaktif protein (CRP)=265 mg/l (Normal: 0-5 mg/l), eritrosit sedimantasyon hızı (ESH)=59 mm/h (Normal: 0-20 mm/h) tespit edildi. Kan kültürleri alınıp, teikoplanin (ilk gün 2x400 mg i.v. sonra 1x400 mg i.v. şeklinde) eklendi. Yatışının 72. saatinde ateşi devam eden hastada, sağ koldaki ödem ve kızarıklık sağ göğüs duvarının üst kısmına kadar ilerledi ve sağ elin sırtında ve bilekte büllöz lezyonlar oluşmaya başladı (Resim 1), CRP=161 mg/l, lökosit sayısı 7,5x10³/μl, (nötrofil %52,9) idi. İkili tedavi kesilip daptomisin 1x6 mg/kg i.v. başlandı. Ertesi gün hastanın iki kan kültüründe Leuconostoc pseudomesenteroides ürediği rapor edildi.

Resim 1: Sağ kolda ödem, eritem ve büllöz lezyonlar

Daptomisinin ikinci gününde hastanın ateşi düşmeye başladı. Tedavinin üçüncü gününde büllöz lezyonlarda gerileme başladı ve CRP=9,8 mg/dl, ESH=94 olarak tespit edildi. Aynı gün alınan kontrol kan kültürlerinde üreme saptanmadı. Daptomisinin 14. Gününde lökosit sayısı 4,9x10³/μl, nötrofil %39,3, CRP=3,6 mg/dl, ESH=48 saptandı, büllöz lezyonları kurutlanan, eritemi eritemleri tamama kaybolan hasta taburcu edildi (Resim 2).

Resim 2: Tedavi sonu gerilemiş lezyonlar

Bakteri İdentifikasyonu
Aerob-anaerob kan kültür şişelerine alınan kanlar, Bactec/ Alert 3D cihazında inkübe edildi, üremeye dair pozitif sinyal alındığında kanlı, EMB, Sabouraud-Dextrose agar ve çukulatamsı agara ekim yapıldı. Yirmi dört saat inkübasyon sonrası kanlı agarda oluşan α-hemolitik kolonilerden Gram boyama yapılınca Gram-olumlu koklar görüldü. Katalaz olumsuz olan izolat, VITEK 2 Compact (Biomerieux-France) sistemi ile Leuconostoc pseudomesenteroides olarak tanımlandı. Kirby Bauer disk difüzyon testi ve VITEK 2 Compact PS 92 kartı ile antibiyogram yapıldı. Mikroorganizmanın tiplendirmesi ve antibiyogram Klinik ve Laboratuvar Standartları Enstitüsü 2013 kriterlerine göre yapıldı. Üreyen mikroorganizma, linezolid, ampisilin minimum inhibitör konsantrasyon (MİK=2), siprofloksasin (MİK <0,5), eritromisin (MİK=0,25) duyarlı, vankomisin ve klindamisin (MİK=2) dirençli idi.

Discussion

Bu organizmaların 1970’li yıllara kadar insan için patojen olmadığı düşünülüyordu. Bakterinin insanlarda hangi yolla kolonize olduğu ve enfeksiyona yol açtığı tam olarak bilinmemektedir[[2].

Yapılan bazı çalışmalarda gastrointestinal kolonizasyonun enfeksiyon için kaynak olabileceği düşünülmüştür. Hastane kaynaklı vankomisin dirençli Gram-olumlu kok (VDGPK) bakteremisi olgularının değerlendirildiği bir çalışmada, hastaların %29’unda dışkıda VDGPK saptanmış ve bunların %14’ü Leuconostoc lactis olarak tanımlanmıştır. Yazarlar gastrointestinal kolonizasyonun enfeksiyona zemin hazırladığını düşünmüşlerdir[5]. Bernaldo de Quiros ve ark.[6] da gastrointestinal bozuklukları ve i.v. kateter uygulamasını Leuconostoc spp. bakteremisi için risk faktör olarak belirlemişlerdir. Gastrointestinal patolojinin Leuconostoc spp. bakteremisi için risk teşkil ettiğini gösteren diğer bir bildiride, tüberküloz ve romatizmal artrite sekonder olarak gastrointestinal amiloidozis gelişen bir hastada Leuconostoc lactis bakteremisi rapor edilmiştir[7]. Bizim hastamızda, gastrointestinal sisteme ait herhangi bir belirti ve bulguya saptanmadı.

Malignite, nötropeni, immünsüpresyon, invaziv ve intravasküler girişimler, uygulanan antibiyotik profilaksileri ve geniş spektrumlu antibiyotikler, cerrahi operasyon hikayesi ve daha önce vankomisin kullanım hikayesi gibi risk faktörlerin mevcut olduğu hastalarda Leuconostoc türleri ve diğer antibiyotik dirençli Gram-olumlu mikroorganizmalardan kaynaklanan enfeksiyonlar giderek artmaktadır[2, 3].

Leuconostoc türleri, özellikle immün sistemi baskılanmış hastalarda, bakteremi, endokardit, pnömoni, menenjit, osteomiyelit, beyin ve karaciğer apseleri gibi çok ciddi enfeksiyonlara yol açabilmektedirler[3, 4, 7-11]. Espinoza ve ark.[12] 1997 yılında solid organ transplantasyonu (karaciğer) sonrası ilk Leuconostoc etkenli peritonit ve bakteremi olgusunu bildirmiştir. Taiwan’dan 2011 yılında 20 Leuconostoc spp. bakteremili hasta değerlendirilmiş, bunların %55’inde altta yatan malignite varlığı tespit edilmiştir[13].

Bu mikroorganizmanın immün sistemi normal olan hastalarda da nadir olarak enfeksiyona yol açtığı görülmüştür[14]. Bizim hastamızda malignite, operasyon sonrası devam eden sağ kol lenf ödemi, kontroller için sık hastane ziyaretleri, obezite ve el tırnaklarının travmatik bir şekilde kesilmesi, enfeksiyona yatkınlık yaratan risk faktörleri olarak düşünüldü.

Leuconostoc türleri intrinsik olarak glikopeptidlere dirençli olup, genelde penisilin, ampisilin, aminoglikozidler, klindamisin ve makrolidlere duyarlı, sefalosporinler, kloramfenikol ve tetrasiklinlere orta düzeyde duyarlıdır[1]. Linezolid ve daptomisin de Leuconostoc bakteremilerinde başarıyla kullanılmıştır, ama linezolidin MİK değeri steptokoklara kıyasla daha yüksektir[1, 13, 15]. Antibiyotik duyarlılık açısından standart bir kriter olmadığından tedavide antibiyotiklerin MİK değerleri dikkate alınmalıdır[3]. Bizim olgumuzda MİK değerlerine göre izole edilen mikroorganizma, linezolid, ampisilin, siprofloksasin ve eritromisine duyarlı, vankomisin ve klindamisine ise dirençli bulundu. Ishiyama ve ark.[16] tarafından uygun antibiyotik, uygun dozda kullanıldığında, maligniteli hastalarda bile Leuconostoc spp. bakteremilerinin başarılı bir şekilde tedavi edildiği bildirilmiştir. Aygün ve ark.[17] iki solid organ maligniteli hastada Leuconostoc spp. etkenli kan dolaşımı enfeksiyonu tespit edip, klindamisin ile başarılı bir şekilde tedavi etmiş, streptokoka benzer vankomisin dirençli mikroorganizmalar izole edildiği zaman Leuconostoc türü bakterilerin göz önünde bulundurulmasına vurgu yapmışlardır. Golan ve ark.[15] nötropenik kemik iliği transplantlı iki hastada L. mesenteroides kaynaklı kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonunu daptomisin ile başarılı bir şekilde tedavi ettiklerini rapor etmişlerdir.

Daptomisin bir lipopeptid olup konsantrasyona bağlı bakterisidal etkisi ve uzun antibiyotik sonrası etkisi (post-antibiotic effect) mevcuttur. Tüm Gram-olumlu mikroorganizmalara in vitro bakterisidal etkisi vardır. Bu mikroorganizmalar arasında vankomisine dirençli olan Leuconostoc, Lactobacillus ve Pediococcus da yer almaktadır[15, 18].

Leuconostoc türleri, nadir de olsa özellikle risk faktörleri bulunan hastalarda bakteremi gibi ciddi enfeksiyonlara yol açabileceğinden, alınan kültürlerden streptokoka benzeyen, vankomisin dirençli mikroorganizmalar izole edildiğinde, bu etken akla getirilmelidir. Üreyen bakterilerin tür düzeyinde doğrulanması ve antibiyotik duyarlılık testlerinin dikkatlice yapılması, hem tanı ve tedaviye yön vermesi açısından, hem de epidemiyolojik veri olarak önemlidir.

Etik
Hasta Onayı: Çalışmamıza dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır.

Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: Gülşen İskender, Sebahat Çeken, Cihat Oğan, Veri Toplama veya İşleme: Gülşen İskender, Ayla Yenigün, Yorumlama: Gülşen İskender, Fazilet Duygu, Literatür Arama: Gülşen İskender, Sebahat Çeken, Yazan: Gülşen İskender.

Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.