Summary
Although hand infections in diabetic patients are observed less frequently than foot infections, hand infections may cause severe problems, such as stiffness and loss of skin, nerve and bone persisting even after the infection resolves. Invasive soft tissue fungal infections are very rare among diabetes-related limb infections. In this report, we present a case of diabetic hand infection with invasive candidiasis. A 53-year-old female patient was admitted to our Ege University Diabetic Foot Council with necrosis and bullae at the tip of the third finger of her right hand. For surgical treatment, wound debridement and amputation were performed and a broad-spectrum antibiotic treatment was started. The tissue culture yielded Candida albicans and the patient was successfully treated with fluconazole. Inguinal flap operation was performed after antifungal (fluconazole) therapy. However, purulent discharge and ischemia with superficial necrosis of the flap developed on follow up. Thereupon, surgical debridement was performed again and antibiotic treatment was started. With the treatment of infection, flap success was achieved. Routine evaluation during follow-up of the patient revealed that eight months after the operation, the wound completely healed.
Introduction
Diyabetik hastalarda el ile ilgili çeşitli komplikasyonlar gelişebilir. Elde görülen başlıca diyabet komplikasyonları, diyabetik keriyoartropati olarak da bilinen diyabetik katı-el sendromu, tetik parmak, dupuytren kontraktürü, fibröz palmar nodül ve karpal tünel sendromudur[2]. Ancak, diyabetik el enfeksiyonları olarak bilinen, minör travma sonrası selülit ile seyreden, diyabet ile ilişkili üst ekstremite enfeksiyonları da görülebilmektedir. Diyabetik el enfeksiyonları özellikle tropikal bölgelerde ve sahra altı Afrika’da sık görülmesi nedeniyle ‘Tropikal diyabetik el sendromu’ olarak da isimlendirilmektedir[3]. Ancak diyabet ilişkili enfeksiyonlar arasında nadir bir yer tutması nedeniyle de az bilinmektedir[4]. Bu yazıda kontrolsüz diyabetli bir hastada invaziv kandidiyazisin sebep olduğu diyabetik el enfeksiyonu sunulmuştur.
Discussion
Diyabetik el enfeksiyonlarının gelişmesinde tip 2 diyabet, kadın cinsiyet, düşük sosyo-ekonomik durum, kontrolsüz kan şekeri, minör travma, uygunsuz antibiyoterapi, periferik damar hastalığı ve nöropati varlığı yatkınlık oluşturmaktadır[1]. Kontrolsüz diyabet diğer komplikasyonların gelişmesinde olduğu gibi diyabetik el enfeksiyonların gelişmesinde de önemli bir role sahiptir. Bu nedenle diyabet hastalarında glisemik kontrolün sağlanması, el ve ayak bakımına yönelik diyabet eğitimi verilmesi çok önemlidir. Olgumuzda bu risk faktörlerinin tümü mevcuttur. Beş yıl önce diyabet tanısıyla oral antidiyabetik verilen hastanın öyküsünde diyabet eğitimi almadığı ve glisemik kontrolünün olmadığı saptanmıştır. Böcek ısırığı, tırnak batması, kesici delici yaralanmalar gibi minör travmalar diyabetik el enfeksiyonlarının gelişmesine yatkınlık sağlayan önemli faktörlerdendir. Hastamızda sağ el üçüncü parmağın tırnak kenarındaki yaralanma sonrası enfeksiyon geliştiği anamnezde saptanmıştır.
Diyabetik el enfeksiyonlarının patogenezinde önemli bir sorun da nöropatidir[9]. Olgumuzda şikayet olmamasına rağmen nörolojik muayenede eldiven çorap tarzı duyu kusuru saptanmış ve nöropati tedavisi için pregabalin başlanmıştır.
Diyabetik hastalarda gelişen yumuşak doku enfeksiyonlarında etkenler genellikle Gram-olumlu, Gram-olumsuz ve anaerop bakterilerdir. Bazı olgularda polimikrobiyal enfeksiyonlar da görülebilir[10]. Mayalar ise çok nadir etken olarak karşımıza çıkar[1]. Ülkemizde yayınlanmış diyabetik ayak enfeksiyonlu olguların derlendiği bir çalışmada en sık saptanan etkenlerin Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa ve Escherichia coli olduğu bildirilmiştir[11]. Diyabetik el etiyolojisini değerlendiren çalışmalarda bakteriyel etkenlerin önemi bilinmekle birlikte mantar enfeksiyonlarının rolü tam olarak anlaşılamamıştır[3]. Diyabetik hastalarda onikomikoz ve tinea pedis sık görülen fungal enfeksiyonlardandır[12]. Olgumuzun doku kültüründe iki kez C. albicans üremesi, doku ve fonksiyon kaybına neden olan invaziv kandidiyazis görülmesi dikkat çekicidir. Bu olgu ulaşabildiğimiz kadarıyla ülkemizden bildirilen C. albicans’ın neden olduğu ilk diyabetik el enfeksiyonudur.
Tedavi öncesinde uygun mikrobiyolojik örneklerin alınması çok önemlidir. Çünkü etken mikroorganizma ve antimikrobiyal duyarlılık sonuçlarına göre tedavide modifikasyonlar yapılması gerekebilir. Bu nedenle alınan doku kültürü materyalinin mikolojik açıdan da değerlendirilmesi son derece faydalıdır. Olgumuzda öncelikle akla gelmeyecek kadar ender rastlanan bir etken ürediği görülmektedir.
Diyabet hastalarında gelişen enfeksiyonların tedavisinde metabolik durumun kontrol edilmesi, uygun antibiyoterapi, gerekli ve zamanında debritman yapılması ve yara bakımı tedavinin basamaklarını oluşturmaktadır. Olgumuzun başvurusunda olduğu gibi, uzun süreli antibiyotik tedavisine almasına karşın gerekli cerrahi girişimin uygulanmayışı tedavi başarısızlığına neden olabilir. Diyabetik el enfeksiyonlarında selülit, saatler içinde meleney gangreni veya sepsise ilerleyebilir hatta ölümle sonuçlanabilir[13]. Hastamızda yaranın el dorsalinden ön kola ilerlemesi, ancak geniş spektrumlu antibiyoterapi, radikal debritman ve ampütasyonlar sonucu kontrol edilebilmiştir.
Üst ekstremite cerrahisinde anterolateral uyluk flebi gibi başarılı birçok rekonstrüksiyon cerrahisi uygulanmakta ve açıkta kalan dokularda anlamlı fonksiyon kaybı yaşanmadan yara kapanması sağlanabilmektedir[14]. Fakat diyabetik hastalarda enfeksiyon, anjiopati ve nöropati gibi yara iyileşmesini kötü etkileyen bir çok faktör vardır[1, 9, 13]. Bu sebeplerden dolayı diyabetik hastalarda oluşan yaralar kronikleşmekte ve tedavisi zor olmaktadır. Hastamızda, genel durumunun zayıf olması, eşlik eden vasküler problemler nedeniyle erken hareket vermeyi sağlayabilecek serbest flep uygulaması yapılamamıştır. Bununla beraber radikal debritman ve antibiyotik tedavisine rağmen güçlükle kontrol altına alınabilen enfeksiyon bölgesi kanlanması oldukça yüksek ve güvenilir bir flep olan pediküllü kasık lambosuyla kapatılmıştır. Hastamızda flep ayrıldıktan sonra tekrar enfeksiyon gelişmiş ve yara probleminin tamamen iyileşmesi sekiz ay gibi uzun bir sürede tamamlanmıştır.
Enfeksiyon, seri debritmanlarla oluşan doku kayıpları, uzun süren tedavi süreci ve bu süre boyunca uygun fizyoterapi uygulanamamasının sonucu olarak elde belirgin fonksiyon kayıpları gelişmiştir. Hasta elini birinci ve ikinci parmakları yardımıyla diğer eline destek amacıyla kullanabilmektedir. Klinik durumun gelişmesinden sonra nispeten geç başvuran, bakteriyel ve mantar enfeksiyonlarının beraber bulunduğu, genel durumu ve kendi özbakım becerileri düşük olan hastamızda uygun antibiyoterapi, seri debritman-ampütasyon, vasküler dokuyla yara örtülmesine rağmen bu durum beklenebilecek bir sonuçtur.
Kronik paronişi gibi çoğunlukla fungal kaynaklı el enfeksiyonları, diyabetik ekstremite enfeksiyonlarında özellkle de fungal diyabetik el enfeksiyonlarında nadir görülmekle birlikte literatürde karşımıza çıkmaktadır[15]. Olgumuz diyabetik el enfeksiyonlarında bakteriler dışında mantarların da etken olarak düşünülmesi gerektiğini göstermesi açısından önemlidir. Bildiğimiz kadarıyla ülkemizden bildirilen ilk mantar nedenli diyabetik el olgusudur. Diyabetik ayak enfeksiyonlarında olduğu gibi diyabetik el enfeksiyonları da multidisipliner bir yaklaşımla değerlendirilmeli ve tedavi edilmelidir.
Etik
Hasta Onayı: Çalışmamıza dahil edilen hastadan bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: Levent Küçük, Anıl Murat Öztürk, Şevki Çetinkalp, Meltem Taşbakan, Tansu Yamazhan, Serhat Uysal, Veri Toplama veya İşleme: Serhat Uysal, Meltem Taşbakan, Yorumlama: Dilek Yeşim Metin, Meltem Taşbakan, Literatür Arama: Serhat Uysal, Meltem Taşbakan, Yazan: Serhat Uysal. Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir,
Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.
