Summary

Herpes simplex virus (HSV) is the most common viral cause of sporadic encephalitis. Fever, altered consciousness and focal neurologic signs are typical clinical features of HSV encephalitis. Untreated cases have high mortality. Even with appropriate and timely treatment, permanent neurologic sequelae can still be seen. The diagnostic gold standard is the detection of HSV-DNA in the cerebrospinal fluid, and this method has a high specificity and sensitivity. In HSV diagnosis, cerebral magnetic resonance (MR) is the best radiological examination. In this paper a case with fever and mental confusion for five days who was diagnosed as HSV encephalitis is presented. HSV-polymerase chain reaction (PCR) was positive in the cerebrospinal fluid and cerebral MR revealed hemorrhage in the temporal lobe. Despite acyclovir treatment, sequelae like cognitive disorders and polyphagia were seen. In conclusion, mortality and morbidity of HSV encephalitis can be reduced with early treatment. Acyclovir should be started in patients with suspected HSV encephalitis until proven otherwise.

Introduction

Kliniğimize bir haftadır baş ağrısı ve ateş yakınmasıyla başvuran, asiklovir tedavisine rağmen mental sekel ile sonuçlanan bir olgu sunuldu.

Case Report

Yirmi altı yaşında kadın hasta ateş, bilinç bozukluğu ve genel durumunda bozulma yakınmalarıyla kliniğimize başvurdu. Başvuru tarihinden beş gün önce ateş, kas ağrısı ve şiddetli baş ağrısı olduğu, son üç gündür bilincinde dalgalanma olduğu öğrenildi. Bu şikayetlerle başvurduğu bir klinikte ateş ve ağrısına yönelik semptomatik tedavi verilmişti. Fizik muayenesinde genel durumu kötü, şuuru kapalı ve ense sertliği şüpheli pozitifti. Ateşi 39ºC, TA 120/70 mmHg olarak ölçüldü. Hastanemizde başvuru anında yapılan tetkiklerde biyokimyasal parametreleri normal sınırlarda, hemogramda lökosit 12.500/mm³ olarak saptandı. Beyin bilgisayarlı tomografi (BT)’de bilateral temporal loblarda güçlükle seçilebilen atenisasyon alanlarının ensefalit ile uyumlu olabileceği düşünüldü. Yapılan lomber ponksiyonda BOS berrak, renksiz görünümde olup, hücre sayısı 120 lökosit/mm³ (%80 lenfosit), protein 53 mg/dL, glukoz 73 mg/dL (eş zamanlı kan glukozu: 103), laktat normal sınırlarda saptandı. Hastada viral ensefalit düşünüldü. Asiklovir 3 x 10 mg/kg IV başlandı. Hasta genel durum bozukluğu nedeniyle yoğun bakıma yatırıldı. Takibinde apneleri olması üzerine entübe edilerek mekanik ventilatöre bağlandı. Ateşi dışında vital bulguları stabil seyreden hasta beşinci günde ekstübe edildi. Genel durumunun da düzelmesi üzerine yedinci günde servise alındı. Kan kültürlerinde ve BOS kültüründe üreme olmadı. Sekizinci günde BOS HSV-PCR pozitif olarak bildirildi. Elektroensefalografi (EEG)’de ensefalit lehine yorumlanan periyodik lateralize epileptiform deşarjlar saptandı. Tedaviye rağmen ateş yüksekliği ve şuur bulanıklığı devam etti. Bu nedenle 20. günde lomber ponksiyon tekrarlandı. BOS berrak, renksiz görünümdeydi, hücre saptanmadı. Protein 53 mg/dL, glukoz 73 mg/dL (eş zamanlı kan glukozu: 82), laktat normal sınırlarda tespit edildi. Bu dönemde çekilen beyin manyetik rezonans görüntüleme (MRG)’de bilateral temporal lob anteriorunda, parahipokampal girusda, insular kortekste, optik radyasyondan talamusa uzanan, solda daha yaygın, ayrıca solda internal kapsüle de uzanım gösteren kortikal ekspansil sinyak patolojileri ve giral kontrastlanma ve bu alanlarda hemoraji odakları görüldü. Klinik bulgularda gerileme olmaması nedeniyle asiklovir tedavisi 29. güne kadar uzatıldı. Hastanın ateşi yatışının dördüncü haftasında ancak kontrol altına alınabildi ancak bilinç düzeyinde tam düzelme olmadı. Polifaji, entellektüel düzeyde kayıp ve zaman zaman oryantasyon bozukluğu gözlendi. Bu durum ensefalite bağlı kalıcı sekel olarak değerlendirildi.

Discussion

HSV ensefalitinde BOS bulguları nonspesifiktir. Hafif-orta derecede lenfosit ağırlıklı pleositoz, eritrosit ve protein artışı görülebilir. BOS/serum glukoz oranı genellikle normaldir. Akut dönemde ve tedavinin 1-2. haftasına kadar PCR ile HSV-DNA saptanabilir[2]. Tebas ve arkadaşlarının çalışmasında PCR duyarlılığı %96, özgüllüğü ise %98 olarak bildirilmiştir[6]. İlk birkaç günde yalancı PCR negatifliği olabilir. Geç dönemde HSV spesifik antikorların gösterilmesi tanıyı destekler[3]. Olgumuzda da ilk günde alınan BOS’da HSVPCR pozitif saptandı. İkinci kez alınan BOS örneğinde ise PCR’nin negatifleştiği görüldü. Ancak her iki BOS incelemesinde de HSV spesifik antikorlar saptanmadı. BOS’daki virüs miktarının yeterli düzeyde olmaması, hastalık sürecinin derin beyin yapılarında olması gibi nedenlerle uygun zamanda alınan örneklerde dahi PCR ve antikor negatifliği görülebileceği bildirilmiştir[2].

Ensefalit tanısında hızlı nöroradyolojik değerlendirme önemlidir. HSV ensefaliti tanısında MRG BT'den daha üstündür. Domingues ve arkadaşları ensefalit düşünülen 17 olguda MRG ve PCR arasındaki uyumluluğun, BT ve EEG’ye oranla çok daha anlamlı olduğunu göstermişlerdir[7]. Erken dönemde temporal lobda ödem gözlenir[2, 7]. Olgumuzda da acil serviste çekilen beyin BT'de temporal alanlarda ödem rapor edildi. Hemen sonrasında çekilen MRG’de ise bilateral temporal lob, insuler kortekste ve talamus posteriorunda kısmen simetrik, ensefalitle uyumlu olduğu düşünülen lezyonlar görüldü (Resim 1). Kliniğinin yavaş düzelmesi ve ateş nedeniyle tekrarlanan beyin MRG’de aynı bölgelerde hemorajik odaklar olduğu rapor edildi (Resim 2). EEG’de ise literatürle uyumlu olarak periyodik lateralize epileptiform deşarjlar mevcuttu.

Resim 1: Bilateral temporal lob, insuler kortekste ve talamus posteriorunda kısmen simetrik ensefalitle uyumlu bulgular.

Resim 2: Bilateral temporal lob, insuler kortekste ve talamus posteriorunda hemorajik alanlar.

Klinik, radyolojik ve laboratuvar bulgularıyla kesin tanıya varılan olguda beklenen iyileşmenin görülmemesi nedeniyle tedavi süresi uzatıldı. Avrupa Ensefalit Birliği tarafından PCR negatifliği saptanıncaya kadar tedavinin sürdürülmesi önerilmektedir[8]. Tedavi süresinin yetersiz olması durumunda muhtemelen devam eden inflamatuvar ve immün ilişkili olaylara bağlı relapsların olabileceği bildirilmiştir[2, 8]. Tedavinin uzatıldığı olgularda, 10-14 günlük tedaviye kıyasla, daha iyi prognoz gösterilmiştir[8]. Hastamızda da 21. günde yapılan BOS’da HSV-PCR negatifliği görüldü ve tedavi dördüncü haftada kesildi.

HSV ensefalitinde mortalite ve morbidite oldukça yüksektir. Hayatta kalan olguların çoğunda (%44-62) nörolojik sekel görülmektedir. Otuz yaşından daha küçük olan, bilinç değişikliği ciddi düzeyde olmayanlarda ve tedavinin erken başlandığı olgularda prognozun daha iyi olduğu rapor edilmektedir. Temporal lobda kanamalar başladıktan sonra başlanan tedavilerin başarı şansının düşük olduğu bildirilmiştir[1-3]. Hastamızın başvuru anında yapılan serebral MRG’de bilateral temporal loblarda kanamalar görülmüştü. Hastamızda uygun doz ve uzun süreli tedaviye rağmen kalıcı nörolojik sekellerin görülmesinin hastanın geç dönemde başvurması ve dolayısıyla gecikmiş tedaviye bağlı olabileceği düşünüldü.

Sonuç olarak, ensefalit düşünülen olgularda aksi ispat edilene kadar HSV ensefalitine yönelik asiklovir tedavisi zaman kaybetmeden başlanmalıdır. Erken tedavi ile mortalite ve nörolojik sekel gelişme oranının anlamlı düzeyde azaldığı unutulmamalıdır.