Summary

Introduction: The aim of this study was to evaluate the demographic, clinical, and laboratory findings of 55 cases diagnosed as spondylodiscitis due to brucellosis.

Materials and Methods: This study was performed between 1 January 2010 and 31 December 2011. It included patients over 18 years of age who were diagnosed as spondylodiscitis by neurosurgery and physical medicine and rehabilitation specialists in the presence of clinical findings (a titer ≥1/160 in standard tube agglutination (STA) and/or growth of Brucella spp. in appropriately obtained cultures) in addition to magnetic resonance imaging (MRI) findings. Patient charts, which included age, sex, laboratory culture results, treatment protocols, and radiographic findings, were evaluated retrospectively. Data were recorded to the SPSS 16.0 package program, and descriptive statistics and Mann-Whitney U tests were used. A p value <0.05 was considered statistically significant.

Results: Thirty-two (58.2%) patients were male and 23 (41.8%) were female. The most common three findings were lower back pain (100%), fever (83.6%) and night sweats (81.8%). Lumbar vertebra involvement was detected in 50 patients, thoracal vertebra involvement in 4 and cervical vertebra involvement in 1. Multiple discs were involved in 17 patients. When we evaluated patients according to gender, fatigue was more frequent in females (p=0.046), the mean age of males was higher (p=0.018), and multiple disc involvement was more frequent in males (p=0.04). The most frequently involved vertebrae were L4-5. Follow-up MRIs of 36 patients could be obtained at the 12th week of treatment. Inflammation and edema in the disc space had increased in 6 (16.6%), decreased in 20 (55.6%), and were unchanged in 10 (27.8%) patients.

Conclusion: Spondylodiscitis can be observed as a result of musculoskeletal involvement, which is the most common complication of brucellosis, and the lumbar region is the most frequently affected. In spinal brucellosis, first the vertebra corpus is involved, then spread to the neighboring disc space and vertebra corpus is observed, and with disc involvement, spondylitis evolves into spondylodiscitis. Brucellosis should be considered in the differential diagnosis in the presence of fever and lower back symptoms, especially in patients living in endemic regions.

Keywords:

Brucellosis, spondylodiscitis, zoonotic diseases

Introduction

Çeşitli organ ve dokuları etkileyebilen brusellozda en sık görülen komplikasyon kas-iskelet sistemi tutulumudur[ 1,3]. Osteoartiküler komplikasyon görülme oranı yaşa ve infekte eden brusella türüne göre değişmekle birlikte %10-85 arasında değişmektedir. Bu tutulum klinikte artrit, spondilit, sakroileit, osteomiyelit, tenosinovit ve bursit olarak görülür. En sık rastlanan ve en önemli osteoartiküler komplikasyon spondilittir. Spinal brusellozda en sık lumbar bölge, özellikle L4-L5 vertebra tutulumu gözlenir. Birden fazla vertebra tutulumu ve komşu olmayan vertebraların aynı anda tutulumu da izlenebilir[1,6]. Spinal tutulum, olguların %90’ında vertebra ile birlikte komşu diski de tutmaktadır. Spinal brusellozda öncelikle vertebra cisminin tutulumu, buradan komşu disk aralığına ve komşu vertebra cismine yayılım izlenir ve disk tutulumunun eklenmesiyle spondilit spondilodiskite dönüşür[1,7]. Osteoartiküler komplikasyonların tanısı zordur, nörolojik ve vasküler komplikasyonlara neden olabilmektedir[6,8].

Bu çalışmada, bruselloza bağlı spondilodiskit tanısı alan 55 hastanın demografik, klinik ve laboratuvar özellikleri değerlendirildi.

Methods

Bu çalışma 1 Ocak 2010-31 Aralık 2011 tarihleri arasında Adıyaman Devlet Hastanesi, Adıyaman 82. Yıl Devlet Hastanesi ve Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları, Beyin Cerrahisi ve Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon polikliniklerine başvuran bruselloza bağlı spondilodiskit tanısı alan hastalar üzerinde yapıldı. Hastaların yaşı, cinsiyeti, laboratuvarkültür sonuçları, tedavi protokolleri ve radyolojik bulgularının kayıtlı olduğu hasta izlem formları retrospektif olarak tarandı. Klinik semptomlar varlığında standart tüp aglütinasyonu (STA) testinde 1/160 ve/veya üzerinde titrenin saptanması ve/veya uygun şekilde alınmış kültürde Brucella spp. üremesine ilaveten manyetik rezonans görüntüleme (MRG) bulguları varlığında beyin cerrahisi veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzmanları tarafından spondilodiskit tanısı konulan ve 18 yaş üzerinde olan hastalar çalışmaya dahil edildi. Hastaların verileri SPSS 16.0 programına girildi ve istatistiksel değerlendirmede tanımlayıcı istatistikler ve Mann-Whitney U testi kullanıldı. P değeri 0.05’ten küçük olanlar anlamlı olarak kabul edildi.

Results

Tablo 1: Hastalarımızın STA titreleri

Hastaların laboratuvar değerlerinde ortalama alanin aminotransferaz (ALT): 25 ± 17 U/L, aspartat aminotransferaz (AST): 30 ± 24 U/L, C-reaktif protein (CRP): 24.2 ± 11.3 mg/L, eritrosit sedimentasyon hızı (ESH): 55 ± 54 mm/saat, WBC: 3700/mm³, PLT: 151.000/mm3, Hb: 12.8 g/dL olarak saptandı (Tablo 2). Çalışmamızda 55 hastanın 48 (%87)’inde ESH > 20 mm/saat, 39 (%70.1) hastada CRP > 5 mg/dL olarak saptandı. Hastaların 50’sinde lomber vertebralarda tutulum varken, dört hastada torakal, bir hastada da servikal tutulum saptandı. On yedi hastada birden fazla diskte tutulum vardı. Hastalar cinsiyetlerine göre değerlendirildiğinde halsizlik kadınlarda daha fazla (p= 0.046) saptanırken, erkeklerin yaş ortalaması daha yüksekti (p= 0.018) ve erkeklerde daha fazla çoklu disk tutulumu (p= 0.04) tespit edildi. En sık tutulan vertebra L4-5 olarak tespit edildi (Tablo 3).

Tablo 2: Hastaların laboratuvar değerleri

Tablo 3: Hastaların spondilodiskit saptanan bölgeleri

Hastalara streptomisin 1 x 1 g (21 gün) + doksisiklin 2 x 100 mg (21 gün) sonrasında rifampisin 2 x 300 mg + doksisiklin 2 x 100 mg (9 hafta ) + nonsteroid antiinflamatuvar ilaç (12 hafta) başlandı. Tedavinin 12. haftasında 36 hastanın kontrol MRG’sine ulaşılabildi. Hastaların 6 (%16.6)’sında vertebra korpus ve disk mesafesinde ödem ve inflamasyonun arttığı, 20 (%55.6)’sinde ödem ve inflamasyonun azaldığı, 10 (%27.8)’unda ödemin aynı kaldığı gözlendi.

Discussion

Tablo 4: Bruselloza bağlı spondilodiskitli hastaların demografik, klinik ve laboratuvar verileri

Brusellar spondilodiskit sıklıkla 50-60 yaşları arasında görülmektedir. Yaş arttıkça kemik tutulumuna eğilim; metafizlerin kapanmasına ve özellikle hayatın ikinci dekadından sonra ortaya çıkan uzun kemiklerle aksiyel kemikler arasında vaskülarizasyon ve kemik iliğindeki dağılımın değişiklik göstermesine bağlanmaktadır[ 6,15]. Bu konuda yapılan çalışmaların büyük çoğunluğunda ve çalışmamızda yaş ortalaması bu değerlere uygun iken (Tablo 4), Hashemi ve arkadaşlarının çalışmasında 15 hastanın dördü 8-19, dördü 20-39, ikisi 40-59 ve beşi > 60 yaş aralığında bildirilmiştir. Turan ve arkadaşlarının çalışmasında spondilodiskitli 35 hastanın dördü 14-24, biri 25-34, altısı 35-44, sekizi 45-54, altısı 55-64 ve 10'u > 65 yaş aralığında saptanmıştır[16,17].

Bruselloz her iki cinsiyette benzer dağılım göstermesine karşın, bruselloza bağlı spondilodiskit konusunda yapılan altı büyük çalışma dışında Turan ve arkadaşlarının, Hashemi ve arkadaşlarının, Özön ve arkadaşlarının, Aydın ve arkadaşlarının, Bal ve arkadaşlarının çalışmalarında da çalışmamızla benzer şekilde spondilodiskit sıklıkla erkeklerde tespit edilmiştir[ 15-19]. Lopes ve arkadaşları ile Samra ve arkadaşları ise çalışmalarında bruselloza bağlı spondilodiskiti kadınlarda daha fazla saptamışlardır[20,21].

Bruselloz genellikle ateş, üşüme, titreme, gece terlemesi, halsizlik ve artralji gibi spesifik olmayan bulgularla seyreder. Organ veya sistem tutulumlarında tutulan bölgeye ait şikayetler gözlenebilir[1,3]. Turan ve arkadaşlarının çalışmasında brusellozlu hastalardan osteoartiküler tutulumu olanlarla olmayanlar arasında ateş, yorgunluk, terleme gibi nonspesifik semptomlar açısından farklılık saptanmazken, bel ve sakroiliyak eklem ağrısı osteoartiküler tutulumu olan hastalarda belirgin olarak fazla bildirilmiştir[17]. Aydın ve arkadaşlarının brusellozlu hastaların klinik ve laboratuvar verilerini değerlendirdikleri çalışmalarında, aksiyel tutulumu olan hastalarda en sık rastlanan semptomlar sırasıyla artralji, inflamatuvar ağrı, ateş ve terleme olarak bildirilmiştir[15]. Bal ve arkadaşlarının kas-iskelet sistemi tutulumu olan 26 brusellozlu hastada yaptıkları çalışmada sırasıyla en sık saptanan semptomlar halsizlik, gece terlemesi, artralji, ateş ve iştahsızlık olarak saptanmıştır[19]. Çalışmamızda en sık görülen üç semptom sırasıyla bel ağrısı, ateş ve gece terlemesi idi. Bu konuda yapılan altı büyük çalışmada en sık görülen semptomun bel ağrısı olduğu görülmektedir (Tablo 4).

Solera ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada ESH, 35 hastanın 29 (%83)’unda > 20 mm/saat, 15 (%43) hastada > 40 mm/saat olarak saptanmıştır[6]. Yirmi hastada CRP ölçülmüş ve ortalama değeri 32 mg/L olarak bildirilmiştir. Turgut ve arkadaşlarının çalışmasında spinal bruselloz tanısıyla izlenen 80 hastadan 62’sinde ESH ≥ 40 mm/saat olarak tespit edilirken, 18 hastada normal sınırlarda saptanmıştır[ 9]. Turan ve arkadaşlarının 202 brusellozlu hastayı kapsayan çalışmalarında hastaların 94’ünde osteoartiküler tutulum saptanmıştır[17]. Bu hastaların laboratuvar bulgularında; 66 (%70.2) hastada ESH > 30 mm/saat, 69 (%73.4) hastada CRP > 10 mg/L olarak tespit edilmiştir. Aydın ve arkadaşlarının çalışmasında 9 (%75) hastada CRP < 5 mg/dL iken, üç hastada CRP > 5 mg/dL, ESH 4 (%33.3) hastada < 20 mm/ saat, 7 (%58.3) hastada 20-50 mm/saat ve 1 (%8.3) hastada > 50 mm/saat olarak saptanmıştır[15]. Hashemi ve arkadaşlarının çalışmasında hastaların 21 (%39.6)’inde ESH > 30 mm/saat, Bal ve arkadaşlarının çalışmasında 26 hastanın ESH değerinde artma (> 20 mm/saat), 18 (%69.2) hastada CRP yüksekliği (> 3.4 mg/L) saptanmıştır[16,19]. Çalışmamızda 55 hastanın 48 (%87)’inde ESH > 20 mm/saat, 39 (%70.1) hastada CRP > 5 mg/dL olarak saptanmıştır.

Lumbosakral bölge, spinal tutulumlar içerisinde en sık tutulan bölge olup, torakal ve servikal bölgeler daha az tutulur[6,7]. Yapılan çalışmalarda da en sık tutulan bölgenin lomber bölge olduğu görülmektedir (Tablo 4). Bruselloza bağlı spondilodiskit saptanan hastaların tutulum bölgelerinin değerlendirildiği Özön ve arkadaşlarının, Turan ve arkadaşlarının, Turgut ve arkadaşlarının, Taşova ve arkadaşlarının, Pourbagher ve arkadaşlarının çalışmalarında da sırasıyla en sık tutulan bölgeler çalışmamızla uyumlu olarak lomber, torakal ve servikal bölgelerdir[9,17,18,22,23].

Bruselloza bağlı lomber bölge tutulumlarında en sık L4-5 tutulumu görülmektedir[1]. Çalışmamızda da Solera ve arkadaşlarının çalışmasında olduğu gibi en sık L4-5 tutulumu saptanırken, Turan ve arkadaşlarının çalışmasında en sık L5-S1 tutulumu saptanmıştır[6,17].

Bruselloza bağlı olarak gelişen osteoartiküler komplikasyonlarda radyografik anormallikler genellikle ileri dönemlerde görülür. Direkt radyografide patolojik bulgu, hastalık semptomlarından yaklaşık üç ay sonra tespit edilir, bu nedenle direkt grafi spinal tutulumu değerlendirmede duyarlılığı düşük bir yöntemdir. Kemik sintigrafisi ve bilgisayarlı tomografi erken tanıda yardımcı olmasına rağmen, ayırıcı tanıda ve hastalığın görüntülenmesinde her zaman yardımcı olmayabilir. Tanıda en duyarlı görüntüleme yöntemi MRG’dir. Erken tanı ve tedaviye yanıt takibinde kullanılmaktadır[1]. MRG yumuşak dokuların değerlendirilmesinde en hassas yöntem olduğu için, spinal tutuluma eşlik eden apse ve kord tutulumlarını da değerlendirmede yol göstericidir. MRG ile tedavinin altıncı haftasından itibaren lezyonda düzelme görülmeye başlanır[7]. Solera ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada 35 hastanın 26’sına iki veya daha fazla MRG çekilmiştir[6]. Tedavinin birinci haftasında klinik iyileşmeye rağmen, çekilen MRG’lerde vertebra korpus ve disk mesafesinde sinyal anormalliklerinde artış ve kötüleşme saptanmıştır. Özön ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada spondilodiskitli hastalarda tedavinin altıncı haftasında 18 (%64.2) hastada ve 12. haftasında 26 (%92.8)’sında MRG’de inflamasyon bulguları kaybolmuştur. Çalışmamızda tedavinin 12. haftasında 36 hastanın kontrol MRG'sine ulaşılabildi. Hastaların 6 (%16.6)'sında vertebra korpus ve disk mesafesinde ödem ve inflamasyonun arttığı, 20 (%55.6)’sinde ödem ve inflamasyonun azaldığı, 10 (%27.8)'unda ödemin aynı kaldığı gözlendi.

Bruselloz erken tanı ve tedaviyle komplikasyon gelişimi önlenebilen bir hastalıktır. Brusellozun en sık görülen komplikasyonu olan kas-iskelet sistemi tutulumunda sıklıkla spondilodiskit görülmekte ve en sık lomber bölge etkilenmektedir. Özellikle endemik bölgelerde yaşayanlarda ateş ve bel ağrısı semptomları varlığında bruselloz ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulmalıdır.

References

Doğanay M, Alp Meşe E. Bruselloz. Willke Topçu A, Söyletir G, Doğanay M (editörler). İnfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi. İstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri, 2008: 897-909.

Lim ML, Rickman LS. Brucellosis. Infect Dis Clin Pract 2004; 12: 7-14.

Young EJ. Brusella species. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone, 2010: 2921-5.

Doğanay M, Aygen B. Human brucellosis: an overview. Int Infect Dis 2003; 7: 173-82.

Pappas G, Akritidis N, Basilkovski M, Tisianos E. Brucellosis. N Engl J Med 2005; 352: 2325-36.

Solera J, Lozano E, Martinez-Alfaro E, et al. Brucellar spondylitis: review of 35 cases and literature survey. Clin Infect Dis 1999; 29: 1440-49.

Irmak H, Buzğan T, Sakarya N, Sakarya ME. Spinal brusellozda manyetik rezonans görüntüleme bulguları. Tıp Araştırmaları Dergisi 2004; 2: 43-6.

Ural O. Bruselloz: Özel Vakalarda Tedavi Sorunları. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi, 16-20 Kasım 2005. Kongre kitabı, 2005: 106-8.

Turgut M, Turgut AT, Koşar U. Spinal brucellosis: Turkish experience based on 452 cases published during the last century. Acta Neurochir (Wien) 2006; 148: 1033-44.

Ariza J, Gudiol F, Valverde J, Pallares R, Fernandez- Viladrich P, Rufi G, et al. Brucellar spondylitis. A detailed analysis based on current findings. Rev Infect Dis 1985; 7: 656-64.

Lifeso RM, Harder E, McCorkell SJ. Spinal brucellosis. J Bone Joint Surg Br 1985; 67: 345-51.

Cordero M, Sanchez Y. Brusellar and tuberculous spondylitis: a comparative study of their clinical features. J Bone Joint Surg Br 1991; 73: 100-3.

Tekkök IH, Berker M, Özcan OE, Özgen T, Akalın E. Brucellosis of the spine. Neurosurgery 1993; 33: 838-44.

Colmenero JD, Jimenez-Mejias ME, Sanchez-Lora FJ,et al. Pyogenic, tuberculous, and brucellar vertebral osteomyelitis: a descriptive and comparative study of 219 cases. Ann Rheum Dis 1997; 56: 709-15.

Aydın G, Keleş I, Atalar E, Ayaşlıoğlu E, Tosun A, Orkun S. Kas-iskelet sistemi tutulumu olan brusellozisli hastalarda klinik ve laboratuvar özellikler. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2005; 25: 354-63.

Hashemi HS, Keramat F, Ranjbar M, Mamani M, Farzam A, Jamal-Omidi S. Osteoarticular complications of brucellosis in Hamedan, an endemic area in west of Iran. Int J Infect Dis 2007; 11: 496-500.

Turan H, Şerefhanoğlu K, Karadeli E, Togan T, Arslan H. Osteoarticular involvement among 202 brucellosis cases Identified in Central Anatolia Region of Turkey. Intern Med 2011; 50: 421-8.

Özön A, Aydemir H, Pişkin N, Yaşçı A, Gürbüz Y, Türkyılmaz R. Brusella infeksiyonuna bağlı spondilit ve sakroileit olgularının karşılaştırılması. Klimik Dergisi 2005; 8: 99-102.

Bal A, Gürçay E, Ünlüsoy D, Çınar C, Çakcı A. Brusellozda kas iskelet sistemi komplikasyonları. Trakya Univ Tip Fak Derg 2008; 25: 20-5.

Lopes C, Oliveria J, Malcata L, Pombo V, Da Cunha S, Corte-Real R, et al. Spinal brucellosis. 4 year of experience. Acta Med Port 1992; 5: 419-23.

Samra Y, Hertz M, Shaked Y, Zwas S, Altman G. Brucellosis of the spine: a report of 3 cases. J Bone Joint Surg Br 1982; 64: 429-31.

Taşova Y, Saltoğlu N, Şahin G, Aksu HZS. Osteoarthicular involvement of brucellosis in Turkey. Clin Rheumatol 1999; 18: 214-9.

Pourbagher A, Pourbagher MA, Savaş L, Turunç T, Demiroğlu YZ, Erol I, et al. Epidemiologic, clinical, and imaging findings in brucellosis patients with osteoarticular involvement. AJR 2006; 187: 191-4.