Summary

Introduction: The present study evaluated the cases followed up and treated for urogenital tuberculosis in our hospital.

Materials and Methods: Demographic and clinical characteristics, as well as laboratory data and treatment outcomes of 31 cases diagnosed as urogenital tuberculosis between January 2005 and January 2014 were retrospectively evaluated.

Results: Of the 31 cases diagnosed with urogenital tuberculosis, nine (29%) had kidney, seven (22.5%) had bladder, nine (29%) had prostate, four (13%) had epididymis, and two (6.5%) had testicular involvement. History of contact with tuberculosis bacillus was present in five (16%) cases. Diabetes mellitus accompanied five (16%) and malignancy accompanied three (10%) cases. The most common complaints were dysuria (68%) and high fever (55%). Histopathological examination demonstrated tuberculosis bacillus in twenty cases (64.5%); whereas, Mycobacterium tuberculosis was isolated in the urine cultures of fifteen cases (48.4%) and acid-fast bacilli were detected in the urine samples of ten cases (32.3). It was determined that all cases had received quadruple anti-tuberculosis therapy for the first two months followed by dualanti-tuberculosis therapy for 4 to 10 months based on the site of involvement. One of the cases had undergone prostatectomy, one had undergone nephrectomy, one had undergone nephrectomy with ileocystoplasty in the same session, and one had undergone orchiectomy over the course of treatment with anti-tuberculosis drugs. It was determined that eight of the cases were lost on follow upafter anti-tuberculosis therapy was started and remaining cases recovered without complication.

Conclusion: Tuberculosis is a chronic infectious disease that is difficult to diagnose and able to involve all systems and organs, and it remains important in developing countries like Turkey. We conclude that urogenital tuberculosis should be considered in patients with urogenital complaints that continuing for a long time period and do not respond to classical medical therapy.

Introduction

Tüberküloz hastalığının oluşumundan %97-99 oranında M. tuberculosis sorumludur. Tüberküloz vakalarının %10'unu akciğer dışı tüberkülozlu (ADTB) hastalar oluşturur. Ürogenital tüberküloz (ÜGTB), ADTB'li vakaların %30-40'ını oluşturur ve ADTB'nin lenf nodundan sonra en sık görülen formudur[4]. Böbrek tüberkülozu ise genitoüriner sistem tüberkülozunun en sık görülen formudur ve tüberküloz basili hematojen yolla böbreğe yerleşir. Üriner sistemin diğer organlarına yayılım ise ya hematojen yolla ya da canlı bakterilerin böbrek toplayıcı tübüllerine direkt rüptürü sonrasında olur[5]. Ülkemizde tüberküloz endemik olmasına rağmen, ürogenital tüberküloz ile ilgili yapılan yayınlar sınırlı sayıdadır. Biz, çalışmamızda çoğu zaman tıbbi hikaye alınırken ve tetkik yapılırken gözden kaçabilen ve yine çoğunlukla yapılan tıbbi girişimler sonucunda tesadüfen saptanan ÜGTB'ye dikkat çekmeyi ve hastanemizde saptanan ürogenital tüberkülozlu hastaların sonuçlarını paylaşmayı amaçladık.

Methods

Üriner tüberküloz şüphesi olan bazı hastalardan bakteriyolojik inceleme için 3-5 gün boyunca sabah alınan ilk idrardaki aside dirençli bakteri tetkiki sonuçları değerlendirildi. Bununla birlikte üriner tüberküloz tanısı; olguların alınan kan, idrar, vücut sıvısı örneklerinde Löwenstein-Jensen katı besiyerinde üreme ve/ veya Ehrlich Ziehl-Neelsen (EZN) boyasında aside dirençli bakterilerin tespit edilmesi ile ya da örneklerin histopatolojik incelemelerinde kazeifiye granülomatöz nekroz bulguların varlığı ile konuldu. Eğer aside dirençli bakteri üremesi saptanmamış ya da histopatolojik tanı konulamamış olmasına rağmen klinik, laboratuvar ve görüntüleme yöntemleri kuvvetle muhtemel üriner tüberküloz düşünülüyorsa, bu durumda tüberkülin cilt testinin pozitif olması ve/veya tüberküloz geçirme ya da bu hastalığa maruziyet öyküsünün bulunması ile tanı konuldu. Tüberkülin cilt testi pürifiye protein derivasyonunun (ppd) 5 tüberkülin ünitesinin intrakutanöz uygulamasını takiben 48-72 saat sonra yorumlandı ve 10 mm ve üzerinde olan değerler pozitif olarak kabul edildi.

Results

Olgularımızda en sık görülen semptom dizüri (%68) idi. Daha sonra sırasıyla yüksek ateş (%55), makroskobik hematüri (%39), yan ağrısı (%32), kilo kaybı (%32), skrotal ağrı (%19) yakınmaları olduğu görüldü. Spesifik fizik muayene bulguları olarak altı olguda skrotumda ağrılı şişlik saptandı. Ayrıca üç olgunun prostat tümörü ekartasyonu için yapılan rektal tuşesinde prostatın irregüler ve endüre olduğu görüldü. Olgulara ait demografik özellikler, klinik tutulumlar ve tedavi sonuçları Tablo 1'de, laboratuvar bulguları ise Tablo 2'de gösterildi. Laboratuvar bulgularından steril piyüri hastaların %45'inde mevcuttu. Yirmi yedi (%87.1) olgunun yakınma süresinin ortalama 0-6 ay, üç (%9.7) olgunun 6 ay-1 yıl arası ve bir (%3.2) olgunun ise 1 yıldan uzun süreli olduğu saptandı.

Tablo 1: Olgulara ait demografik özellikler, klinik tutulumlar ve tedavi sonuçları

Tablo 2: Olguların laboratuvar bulguları

Kesin tanı 17 olguda (%55) mikrobiyolojik yöntemlerle (kültür ve/veya ARB pozitifliği), 20 olguda (%64) ise histopatolojik olarak konuldu. Daha önce ÜGTB olduğu bilinmeyen ve histopatolojik olarak tüberküloz tanısı alan hastaların üçüne nefrektomi, dördüne transüretral prostatektomi (TUR-P), beşine transrektal ultrasonografi eşliğinde prostat biyopsisi, birine transüretral mesane rezeksiyonu (TUR-BT), dördüne mesane biyopsisi, ikisine orşiektomi, birine de epididimektomi yapıldığı belirlendi. Bu olgular incelendiğinde nefrektomi yapılanların hepsinin uzun süredir devam eden yan ağrısı yakınmaları olduğu ve yapılan batın tomografilerinde olguların birinde hidroüreteronefroz ile uyumlu görünüm, diğerinde atrofik böbrek ile uyumlu görünüm, bir diğerinde ise böbrek tümörü düşündüren görünüm saptanması nedeni ile yapılan nefrektomi sonrası histopatolojik olarak tanı konulduğu belirlendi. Dört olgumuza ise benign prostat hiperplazisi ön tanısıyla yapılan TUR-P operasyonu sonrasında tanı konulduğu belirlendi. Üç olguda anormal rektal tuşe bulgusu, iki olguda ise PSA yüksekliği nedeniyle transrektal ultrasonografi eşliğinde prostat biyopsisi yapılması sonrasında prostat tüberkülozu olduğu anlaşıldı. Mesane tümörü düşünülen bir olgumuza TUR-BT operasyonu sonrasında ve tedaviye dirençli sistiti olan dört olgumuza da mesane biyopsi sonrasında tüberküloz tanısı konulduğu görüldü. Skrotal şişliği olan altı olgunun ikisine testis tümörü ön tanısı ile orşiektomi, bir olguya da epididimal kitle ön tanısı ile epididimektomi yapıldığı ve histopatolojik inceleme ile tüberküloz tanısı aldığı saptandı. Ürogenital tüberküloz olduğu bilinen ve antitü berküloz tedaviye yeterince cevap vermeyen olgulardan birine nefrektomi, bir olguya TUR-P, bir olguya nefrektomi ile ileosistoplasti ve bir olguya da orşiektomi (tüm hastaların %13'üne) yapıldığı belirlendi.

Tüm olgulara ilk 2 ay boyunca standart olarak izoniyazid (10 mg/kg) + rifampisin (10 mg/kg) + pirazinamid (20 mg/kg) + streptomisin (15 mg/kg) verildi, daha sonra takip eden 4-10 ay boyunca idame tedavisi olarak izoniyazid ve rifampisin tedavisi verildiği saptandı. Olgularımızın sekizinin antitüberküloz ilaçları aldıktan sonra kontrolleri yapılırken takibe gelmediği belirlendi. Hastaların ortalama tedavi süresi 195.8 ± 41.2 gün (180-365) idi. Kültürlerinde M. tuberculosis üreyen olguların hiçbirinde antitüberküloz ilaç direnci saptanmadı.

Discussion

Diğer akciğer dışı tüberkülozlu olgularda olduğu gibi ÜGTB olgularında da latent duran tüberküloz odağı, vücudun savunma sisteminin zayıflaması sonucu reaktive olur. Vücut savunma sisteminin malnütrisyonlularda, onkolojik hastalıklarda, immün yetmezliği olanlarda, steroid kullananlarda, diyabet gibi kronik hastalıkları olanlarda bozulduğu bilinmektedir. Pulmoner enfeksiyon ile klinik ürogenital tüberküloz arasındaki latent dönem ise ortalama 22 yıldır[4]. Bizim çalışmamızda en sık eşlik eden hastalık ise DM idi. Feleke ve arkadaşları 1352 DM hastasından, 78'inde pulmoner tüberküloz, 8'inde akciğer dışı tüberküloz tespit etmişler ve insülin bağımlı DM'nin tüberkülozu 26 kat arttırdığını saptamışlardır[8].

Ürogenital tüberkülozlu olgularda en sık böbrekler etkilenir. Erkek ÜGTB ile ilgili yapılan ve 310 hastayı kapsayan geniş serili bir çalışmada hastaların %67.1'inde renal tüberküloz olduğu saptanmış, geri kalan hastalarda ise sıklık sırasına göre prostat tüberkülozu, tüberküloz prostatit + epididimoorşit ve tüberküloz epididimoorşit saptanmıştır. Ayrıca hastaların %23.1'ünde eş zamanlı akciğer tüberkülozu saptanmıştır[4]. Üreter ve mesane tüberkülozu ise daima böbrek tüberkülozuna sekonder ortaya çıkar. Böbrekteki lezyonlar kollektör sistemin herhangi bir yerine açıldıktan sonra basilüri meydana gelir ve hastalık üreter ve mesaneye ilerler[5]. Üreterlerde en çok üreterovezikal bileşkede darlık oluşur. Mesanede ise öncelikle üreter orifisleri çevresinde başlayan ödem ve inflamasyon tedavi edilmezse ilerler ve tabloya zamanla granülasyon artışı eklenince kas tabakalarının etkilenmesi sonucu mesane küçük ve fibrotik bir hal alır. Prostat ve epididim ise basilin hematojen yolla yayılmasıyla ya da basilin üriner sistemden direkt prostata kanaliküler yolla yayılmasıyla tutulur, dolayısıyla vezikülo seminalislere, duktus deferenslere ve epididime ve testislere de yayılım gerçekleşir. Ürogenital tüberküloz semptomları mesane fonksiyon bozukluğu oluşmaya başladığı zaman gelişir. En sık görülen belirtiler boşaltma semptomları, idrar yaparken yanma ve hematüridir[4]. Klasik olarak ÜGTB hastalarında persistan üriner sistem enfeksiyonu ve “steril piyüri” bulunur.

Çalışmamızda literatüre göre böbrek tutulumunun daha az olması, kronik piyelonefrit gibi problemleri olan ve medikal tedaviye yeterli cevap alınamayan hastalarımızda rutin tüberküloz taramasının yapılmaması ve tüberkülozun atlanmış olmasına bağlı olabilir. Yine çalışmamızda ÜGTB'nin böbrek dışı organ tutulumlarına bakıldığı zaman hastaların çoğunda tanının histopatolojik olarak konulmuş olması, tüberkülozun ürogenital sistemde rahatça atlandığını ve bu ihmalin gereksiz organ kayıplarına yol açtığını göstermektedir. Buna rağmen bize ÜGTB'yi düşündürecek çok spesifik bir bulgunun olmadığı bilinmektedir. En önemli laboratuvar bulgularından biri olan steril piyüri bile olgularımızın sadece 14'ünde saptanabilmiştir. Buna rağmen böbrek tutulumu olan olgularımızın tümünde yan ağrısı yakınması ve steril piyüri olması dikkat çekicidir ve bu bulguları olan hastaların tüberküloz açısından değerlendirilmeleri gerekmektedir.

Tüberküloz epididimit, basilin epididimin daha fazla kanlanan globus minör bölgesine hematojen yolla yayılımına bağlı oluşur. Testis tüberkülozu ise her zaman epididim enfeksiyonuna sekonder olarak gelişir. Tüberküloz epididimoorşit, ağrılı ve enflame bir skrotal şişlik şeklinde belirti verir. İnflamasyon ilerlerse vakaların %11-50'sinde perine ve skrotumda fistül formasyonu gelişebilir[9]. Kronik akıntılı skrotal sinüsler aksi ispatlanıncaya kadar tüberküloz olarak kabul edilirler. Bu vakalarda akıntıdan kültür yapılmalıdır, bazı vakalarda ise tanı epididimektomi sonrası konulabilmektedir. Testiküler kitlesi olan hastalarda ise testis tüberkülozunu testis tümörlerinden ayırmak zor olabilir[10]. Bizim üç tüberküloz epididimoorşit olgusunda tanının; antibiyotik tedavisine yanıtsızlık, klinik (ağrılı skrotal şişlik) ve testis ile epididimal vaskülarizasyonda artış, testis ve epididimde hipoekiok görünüm gibi tüberkülozu düşündürecek radyolojik bulgular ile konulduğu saptandı. Olgularımızın ikisine ise testis tümörü ön tanısı ile yapılan inguinal orşiektomi sonrasında testis tüberküloz tanısı konulmuştur. Bir olgumuzun ise epididimal kitle nedeni ile yapılan epididimektomi sonrasında tüberküloz tanısı almıştır. Bizim vakalarımızda olduğu gibi tüberküloz epididimit ve tüberküloz orşit, bu organlardaki diğer hastalıkları taklit ederek çok rahatça gözden kaçabilir.

Prostat tüberkülozu genellikle asemptomatiktir ve sıklıkla prostatın transüretral rezeksiyonu sonrasında tanı konulabilir. Sık idrara çıkma ve noktüri prostat tüberkülozunun en sık görülen semptomlarıdır. Daha az sıklıkla da dizüri, hematüri ve hematospermide görülebilir. Eğer beraberinde mesane tüberkülozu da varsa tabloya ani idrar yapma hissi de eklenir[7, 10]. Bizim çalışmamızda tüm olgularda prostat tüberkülozu tanısı literatürde de belirtildiği gibi histopatolojik olarak konulabilmiştir. Tanı dört olguda TUR-P ile, beş olguda ise prostat biyopsisi ile alınan dokuların histopatolojik incelemesinin yapılması neticesinde anlaşılabilmiştir.

Ürogenital tüberkülozun kesin tanısı için aside dirençli basilin Ehrlich Ziehl-Nielsen boyama yöntemi ile gösterilmesi veya Löwenstein-Jensen katı besiyerinde basilin üretilmesi gerekmektedir. İdrarda ARB olguların yarısında pozitif sonuç vermektedir ve duyarlılığı düşüktür. Tüberküloz kültürünün duyarlılığı %37- 57 arasında olup en az üç hafta beklemek gerekmektedir[11]. Kültür ve ARB için örnek olgularımızın yarısından azında (%40) aside dirençli basilin gösterildiği ve yarısından fazlasında ise (%62) ise kültürde M. tuberculosis'in izole edildiği belirlendi. PCR testi, tüberküloz ile ilgili daha kesin sonuç vermesine rağmen testin pahalı olması ve her hastanede bulunmaması nedeni ile kullanımını kısıtlanmaktadır. Bir olgumuza PCR testi yapıldığı ve negatif olduğu belirlendi.

Ürogenital tüberküloz, pulmoner açıdan asemptomatik olsa bile yaygın bir hastalıkmış gibi tedavi edilmelidir. Çünkü tüberküloz basilleri vücudun başka bir bölgesinde de reaktive olmuş olabilir. Başlıca tedavisi medikal tedavi olmakla birlikte medikal tedaviye cevapsız olgularda enfekte alanın ya da organın cerrahi olarak çıkarılması veya enfeksiyonun neden olduğu komplikasyonların cerrahi olarak düzeltilmesi gerekebilir. Nitekim, bizim medikal tedaviye cevapsız olan ürogenital tüberküloz olgularımızın %13'üne cerrahi yapılmıştır.

Ürogenital tüberküloz olgularının bazılarının tanısı prostat tüberkülozunda olduğu gibi histopatolojik olarak konulabilmektedir. Fakat, vakaların çoğunda ürogenital tüberküloz; hastalardan alınan dikkatli bir anamnez, tüberküloz geçmişinin sorgulanması, hastada akciğer tüberkülozu olup olmadığının ortaya konması, klinik ve laboratuvar bulgularının değerlendirilmesiyle anlaşılabilmektedir. Çalışmamızda ürogenital tüberküloz saptanan 31 olgunun 20'sinde tanının histopatolojik çalışmalarla konulmuş olması ise bu hastaların ÜGTB yönünden yeterince sorgulanmadığını ve ülkemizde endemik olmasına rağmen bu hastalığın rahatlıkla atlanabileceğini göstermesi açısından önemlidir. Dolayısıyla tedaviye cevapsız üriner semptomları olan hastalarda ürogenital tüberküloz ayırıcı tanıda mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. Gereksiz doku ve organ kayıpları ancak bu konuda gerekli hassasiyetin gösterilmesi ve ürogenital tüberküloz ayırıcı tanısının yapılmasıyla engellenebilecektir.