Summary
Cyclospora cayetanensis one of the coccoidian parasite which presenting by gastrointestinal symptoms like prolonged wet diarrhea, abdominal pain, anorexia, weakness and nausea gastrointestinal diseases. Infections are mostly seen in immunocompromised hosts such HIV/AIDS patients. The clinical spectrum of the diseases can vary from asymptomatic infection to life-threating infections in immunocompromised patients. Differantial diagnosis should be made carefully and proper antibiotic treatment should be given in symptomatic cases. It should pay attention to distinguish C. cayetanensis from Cryptosporidium cysts on stool exams especially. In our study, 22 and 88 years-old symptomatic male patients with C. cayetanensis infection had been presented. Diagnosis is made by modified Ziehl-Neelsen staining and ultraviole microscopy in addition to direct microscopy in our patients. Both of the patients had no history of travel and antibiotic consumption however young patient had fast-food habits. Anti-HIV antibodies were found as negative in sera samples. Our patients were evaluated as immunocompetent individuals. The patient which had prolonged symptoms been treated successfully by trimethoprim-sulphametoxazole (TMP-SMX) 2 x 160/800 mg/day orally during one week. In other patient, succesfull response was achieved by moxifloxacin 1 x 400 mg/day IV which mainly starting for treatment of cellulitis and the treatment was continued for one week. Cyclopora cayatensis cycts were completely disappeared on control stool examinations in addition to improvement of clinical findings in our cases. Relapse was not observed in the three month follow-up of patients. C. cayetanensis should also take into consideration for immunocompetent patients with complaint of enteritis or nausea, abdominal pain. If these patients have prolonged complaints they should also treat such as immunocompromiseds.
Introduction
Etkenin insana bulaşması, ookistlerle kontamine olmuş su ve meyve, sebzelerin oral yoldan alınmasıyla olmaktadır[2, 5]. Ookistler dışkıdan ilk atıldığı anda enfektif olmayıp, enfektivite özelliğini kazanmaları için zamanla bunların olgunlaşması gerekmektedir[2]. Bu durum nedeniyle diğer birçok coccoidan parazite göre insandan insana geçişi zor olmaktadır[2]. İnkübasyon süresi birkaç günle on gün arasında değişmekle birlikte, immünkompetan hastalarda bu süre 1-2 hafta arasında olabilmektedir[2].
Bu yazıda 22 ve 80 yaşlarında C. cayetanensis’e bağlı olarak gastroenterit yakınması olan iki immünkompetan olgu sunulmuştur.
Case Report
Olgu 2
Seksen yaşında Giresun merkezde yaşayan erkek hasta ateş, sol kolda şişlik, kızarıklık ve sertlik şikayetleriyle başvurdu. Hastanın şikayetlerinin bir haftadır var olduğu ve son 24 saatte de bu şikayetlerine melena tarzında dışkılamasının eklendiği öğrenildi. Hastaya selülit tanısıyla moksifloksasin 1 x 400 mg/gün intravenöz (IV) başlandı. Hastanın dışkısı yarı sulu görünümde olup, mikroskobik olarak eritrosit/lökosit içermemekteydi. Dışkıda bol miktarda C. cayetanensis kistine rastlandı. Hastanın hikayesinden son döneme ait bir seyahat öyküsü ve dışarıda yemek yeme alışkanlığının olmadığı öğrenildi. Dışkı kültüründe patojen bakteri üremesi olmayan hastanın, serumunda bakılan anti- HIV antikoru negatif bulundu. Bir haftalık antibiyoterapiyle ishal, selülit ve ateş sorunları gerileyen hastaya C. cayetanensis için ek bir tedavi verilmedi. Hastanın bakılan kontrol dışkı incelemesinde C. cayetanensis kistlerinin kaybolduğu görüldü. Üç aylık takibinde hastada relaps gözlenmedi.
Her iki hastadan alınan dışkı örnekleri hastanemiz mikrobiyoloji laboratuvarında incelendi. Taze incelemede Coccoidia’lara ait olabileceği düşünülen yapılar nedeniyle numuneler modifiye Ziehl-Neelsen asit-fast boyaması yapılarak tekrar incelendi ve 8-10 μm çaplı koyu kırmızı, pembe boyanan C. cayetanensis kistleri görüldü. Tanıyı doğrulamak için preparatlar floresan mikroskopta da incelenmiş olup, x40 objektifte 380- 420 nm dalga boyu filtreyle mevcut yapıların otofloresan verdiği tespit edildi.
Discussion
C. cayetanensis’e bağlı olarak gelişen klinik bulgular çok değişken olup, endemisiteye göre farklılıklar gösterebilmektedir[6]. Günde ortalama altı kez olan, tedavi verilmediği takdirde siklik olabilen veya relapslara neden olan sulu dışkılama olmaktadır[6]. İshalin başlangıcında grip benzeri semptomlar da belirebilmektedir[6]. Halsizlik, yorgunluk, iştahsızlık, miyalji, abdominal kramplar, gaz ve bulantı şikayetleri sıklıkla görülmekte olup, yaklaşık ¼ olguda ateş yüksekliği de olmaktadır[6]. Reiter sendromu, Guillian-Barre sendromu gibi ekstraintestinal komplikasyonların nadir olsa da görülebileceği unutulmamalıdır[6]. Gelişmekte olan ülkelerde erişkinlerde hastalığın asemptomatik olarak da sıkça görülebildiği bilinmektedir[6]. Bunun daha önceki maruziyetler nedeniyle etkene karşı gelişmiş olan koruyucu immünite nedeniyle olduğu düşünülmektedir[6]. Ülkemizden bildirilen olgularda başlıca yakınma karın ağrısı, uzamış, persistan ishal olup, bulantı, iştahsızlık, kilo kaybı da daha nadir olarak görülebilmektedir[1, 5, 8-11]. Olgularımızın birinde bir aydır devam eden, günde birkaç kez olan sulu ishal, kramp tarzı karın ağrıları, iştahsızlık ve kilo kaybı şikayetleri mevcuttu. Şikayetlerinin ilk başladığı günlerde grip benzeri bir tablo geçirdiğini ifade etmekteydi. İkinci olgumuzda etken, melena nedeniyle bakılan dışkı incelemesinde saptandı. Olgularımızın hiçbirinde ekstraintestinal bir komplikasyonla karşılaşılmadı.
C. cayetanensis’in laboratuvar tanısı çok kolay olmayıp, klinik ve laboratuvarın yakın iş birliğini gerektirmektedir[2]. Tanıda boyama yöntemleri ve moleküler yöntemler mevcuttur[2]. Direkt incelemede tanı koymak zor olup, deneyim gerektirir. Bir önemli sorun da, etkenin hem klinik bulgular hem de morfolojik benzerliğinden ötürü Cryptosporidia ookistleriyle karıştırılabilmesidir[6]. Ayırıcı tanıda C. cayetanensis ookistlerinin 8-10 μm çapında oluşu önemlidir. Cryptosporidia ookistleriyse daha küçük çaptadır[2]. Tanıda modifiye Ziehl- Neelsen ve Kinyoun boyaması direkt muayeneden üstündür[6]. Bu yöntemlerle C. cayetanensis ookistlerinden şüphelenildiğinde, imkan varsa ultraviyole epifloresan mikroskopide mavi otofloresanın gösterilmesi önerilmektedir[6]. Bu yöntem hızlı ve duyarlı bir tanı aracı olup, spesifik değildir[6]. Tanıda auramin, safranin, laktofenol pamuk mavisi gibi diğer boyama yöntemleri de kullanılabilmektedir[6]. Türe özgü spesifik gerçek zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu düşük konsantrasyondaki ookistleri dışkıda saptayabilen çok duyarlı bir yöntem olmasına karşın yaygın kullanılmamakta ve klinik uygulamalarda ekvalidasyon gerektirmektedir[12]. Flow sitometri tanıda diğer alternatif yöntemdir[13]. Ayrıca jejunal aspirat veya biyopsi örneğinin histopatolojik veya elektron mikroskobik incelemesiyle de tanıya gidilebilmektedir[6].Ülkemizden bildirilen olguların çoğunun tanısında tek başına dışkının Ziehl- Neelsen/Kinyoun boyaması kullanılan yöntem olup, sınırlı sayıda bazı olgularda ultraviyole epifloresan mikroskopiden de yararlanılmıştır[1, 5, 8-11]. Her iki olgumuzda da öncelikle direkt mikroskopiyle taze dışkı örneğinde ookistler saptanmış, sonrasında preparatların modifiye Ziehl-Neelsen boyanması ve ultraviyoleyle incelenmesinde kesin tanı konulmuştur.
Siklospora enfeksiyonunun tedavisinde önerilen temel ilaç 2 x 160/800 mg/gün şeklinde verilen TMPSMZ’dir[ 6]. İmmünkompetan bireyde yedi günlük tedavi süresi yeterli olurken, immünkompromize hastalarda tedavi 7-10 gün olarak önerilmektedir[6]. Her ikisi de immünkompetan olan olgularımızdan 22 yaşındaki olgumuza yedi günlük TMP-SMZ tedavisi verilmiş olup, bu tedaviyle olguda klinik ve mikrobiyolojik olarak başarı elde edilmiştir. Ülkemizden konuyla ilgili yapılmış çalışmaların çoğunda TMP-SMZ tedavisinin genellikle iki haftalık kullanımıyla başarı elde edildiği bildirilirken, Türk ve arkadaşlarının çalışması gibi diğer bazı çalışmalarda ise yedi günlük tedavi başarısından söz edilmektedir[8-11]. TMP-SMZ kadar etkili olmasa da siprofloksasinin de tedavide kullanılabileceği bildirilmektedir. İmmünkompromize hastalarda ayrıca süpresyon tedavisi de önerilmektedir[6]. Literatürde C. cayetanensis tedavisinde moksifloksasinle ilgili yapılmış bir çalışma olmamakla birlikte, ikinci olgumuzun iyileşmesinde katkısının olabileceği düşünülmüştür.
İshal yakınması veya bulantı, karın ağrısı gibi diğer gastrointestinal sistem şikayetleri olan immünkompetan hastalarda da C. cayetanensis’in etken olabileceği düşünülmelidir. İmmünkompetan dahi olsalar, özellikle uzamış semptomları olan olgular TMP-SMZ ile tedavi edilmelidir.