Summary

A patient with an unusual clinical form of acinetobacter meningitis is presented. A 42-year-old female patient who was a victim of domestic violence 1.5 months before was admitted to the emergency department with the complaints of fever, nausea, vomiting, and confusion. The cerebrospinal fluid (CSF) obtained from lumbar puncture (LP), showed normal pressure and appearance. No cells were found on microscopic examination of the CSF. CSF biochemistry revealed protein: 18 mg/dL, glucose: 75 mg/dL (concurrent blood glucose level: 102 mg/dL) and lactate dehydrogenase (LDH) < 30 U/L. A. baumannii was isolated from the CSF culture. Since all CSF parameters were within normal range and bedside CSF culture was not performed, a contamination was suspected, and LP was repeated. Follow-up LP also revealed normal CSF pressure, clear CSF, and no cells on microscopic examination. Biochemical examination revealed protein: 25.2 mg/dL, glucose: 84 mg/dL (concurrent blood glucose level: 118 mg/ dL) and, LDH: 44 U/L; A. baumannii grew on CSF culture. Growth on culture despite normal CSF findings prompted LP to be repeated once again. The last LP revealed normal CSF pressure and appearance and no cells on microscopic examination, but biochemical tests showed protein level of 25 mg/dL and glucose level of 82 mg/dL, with concurrent blood glucose level of 106 mg/dL. LDH was 30 U/L, and A. baumannii grew for the third time. The patient was diagnosed as acinetobacter meningitis, and treatment consisting of intrathecal and intravenous colistin together with meropenem was started. CSF culture after intrathecal colistin treatment on consecutive days yielded no growth. There was improvement regarding consciousness after this treatment. We emphasize that CSF culture is more valuable in the diagnosis of meningitis, and that meningitis, albeit rarely, can have an uncommon presentation.

Introduction

Bu makalede BOS değerleri normal olan A. baumannii menenjiti olgusu sunulmuştur.

Case Report

Kırk iki yaşındaki, kadın hasta acil servise bulantı, kusma ve şuur bulanıklığı nedeniyle başvurmuş. Anamnezinden hastanın 1.5 ay önce eşi tarafından darp edildiği, başında travma öyküsü olduğu öğrenilmiş. Daha sonra hastanın 1.5 ay annesinin evinde kaldığı, gün geçtikçe durumunun kötüleştiği, oral alımının azaldığı ve konuşmadığı; bu nedenlerle birkaç farklı hekime götürüldüğü ve depresyon tanısı konulup antidepresan tedavi başlandığı öğrenilmiş. Son zamanlarda yatağa bağımlı hale gelen hastanın son üç gündür bulantı, kusma, şuur bulanıklığı ve ateş şikayeti başlamış. Acil servise başvurduğundaki fizik muayenesinde; ateş: 38.5°C, kardiyak nabız: 110/dakika, TA: 110/70 mmHg, şuur uykuya meyilli, künt, ense sertliği yok, sol gluteal bölgede 2 x 2 cm ebadında grade 1 dekübit ülseri mevcut ve alt ekstremitede kas gücü 3/5 olarak saptanmış. Diğer sistem muayeneleri doğalmış. Laboratuvar bulguları; lökosit sayısı: 18.300 K/uL, CRP: 73.3 mg/L, prokalsitonin: 4.05 g/mL, trombosit sayısı: 110.000 K/uL, kreatinin: 9.62 mg/dL, albumin: 1.9 g/dL olarak tespit edilen hasta nefroloji servisine yatırılmış. Kan kültürü alındıktan sonra seftriakson 2 g/ gün başlanmış, diyaliz kateteri takılıp hemodiyalize alınmış, elektrolit değerleri düzenlenmiş, albumin desteği sağlanmış. Uykuya meyilli hali için nöroloji konsültasyonu istenmiş, beyin tomografisi ve beyin manyetik rezonans çekilmiş, normal olarak değerlendirilmiş. Tedavinin dördüncü gününde ateş (38.5°C) ve şuur bulanıklığı şikayetinin devam etmesi, ayrıca laboratuvar tetkiklerinde lökosit sayısı: 26.000 K/uL, CRP: 137 mg/L, prokalsitonin: 6.15 ng/mL, trombosit sayısı: 110.000 K/uL, kreatinin: 5.7 mg/dL saptanması üzerine enfeksiyon hastalıkları kliniği tarafından konsülte edilen hastaya lomber ponksiyon (LP) yapıldı. Beyin omurilik sıvısı (BOS)'nın makroskobik incelemesinde basıncı normal, görünümü berrak, mikroskobik incelemesinde hücre saptanmadı, biyokimyasal tetkiklerinde protein: 18 mg/dL, şeker: 75 mg/dL (eş zamanlı kan şekeri: 102 mg/dL), LDH < 30 U/L tespit edilen hastada menenjit düşünülmemesi nedeniyle kan kültürü tekrarlanıp, antibiyotik dozları böbrek yetmezliğine göre ayarlanarak, meropenem 500 mg/gün + daptomisin 350 mg/gün (48 saatte bir) tedavisine geçildi. Bu tedavi sırasında BOS kültüründe A. baumannii üremesi olduğu öğrenildi. Ancak BOS değerlerinin tamamen normal olması ve BOS kültürünün hasta başında ekilmemesi nedeniyle kontaminasyon olabileceği düşünüldü ve hastaya tekrar LP yapılması planlandı. Bu arada tedavi başlanmadan önce alınan kan kültürlerinde üreme olmadı. Bu sırada hastanın ateş: 38°C, lökosit sayısı: 15.000 K/mL, prokalsitonin: 3.11 ng/mL, CRP: 41 mg/L ve dekübit ülserinden alınan kültürde A. baumannii (kolistin ve tigesiklin duyarlı) + genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz pozitif K. pneumoniae üremesi tespit edilmesi üzerine hastanın tedavisi kolistin ve meropenem şeklinde düzenlendi. Kontrol LP’de BOS basıncı normal, görünümü berrak, mikroskobik incelemesinde hücre yok, protein: 25.2 mg/dL, şeker: 84 mg/dL (eş zamanlı kan şekeri: 118 mg/dL), LDH: 44 U/L saptanan hastanın BOS kültüründe ikinci kez A. baumannii üremesi tespit edildi. Hastanın BOS değerlerinin tamamen normal olmasına rağmen kültüründe üreme olması nedeniyle LP tekrarlandı. Son yapılan LP sonucu BOS basıncı normal, görünümü berrak, mikroskobik incelemesinde hücre yok, biyokimyasal tetkiklerinde protein: 25 mg/dL, şeker: 82 mg/dL (eş zamanlı kan şekeri: 106 mg/dL), LDH: 30 U/L, kültüründe üçüncü kez A. baumannii üremesi olan hastaya asinetobakter menenjiti tanısı konuldu ve tedavisi kolistin 50.000 IU/gün intratekal ve böbrek fonksiyonlarına göre dozu ayarlanarak kolistin 150 mg/gün intravenöz ve meropenem 500 mg/gün şeklinde düzenlendi. İki gün üst üste intratekal kolistin tedavisi yapıldıktan sonra alınan BOS kültüründe üreme olmadı. Hastanın şuuru açılmaya, genel durumu düzelmeye ve kreatinin değerleri düşmeye başladı. İntratekal kolistin tedavisi üç gün üst üste ve takiben gün aşırı iki kez daha verildikten sonra hastanın şuuru açıldı, oryantasyon ve kooperasyonu düzeldi. Bu sırada hastanın kreatinin değerinin normal sınırlara gerilediği saptandı.

Discussion

Menenjit tanısında BOS örneğinde hücre sayımı, BOS’da protein ve glukoz bakılması, BOS kültürü yapılacak incelemelerdir. Kesin tanı etkenin BOS kültüründen izolasyon ve mikroorganizmanın tanımlanmasıyla konulmaktadır[9]. Bizim olgumuzda BOS bulguları tamamen normal olmasına rağmen BOS kültüründe üç kez A. baumannii izole edildi ve intratekal ve intravenöz kolistin tedavisiyle hastanın kliniğinde düzelme ve BOS’da bakteriyolojik eradikasyon sağlandı. BOS mikroskobik incelemesinde hücre bulunmamasının hastanın bir 1.5 aydır beslenmeyip, akut böbrek yetmezliği gelişmesi nedeniyle immünitesinin baskılanmasıyla ilişkili olabileceği düşünüldü.

Gram-negatif bakteriler nozokomiyal menenjitlerin %60-70’inden sorumludur. Gram-negatif bakteriler içerisinde A. baumannii önemli bir yer tutmaktadır. Uzun süreli geniş spektrumlu ve uygunsuz antibiyotik kullanımı, beş günden uzun süreli ventriküler kateter ve fistül kullanımı, ventrikülostomi A. baumannii menenjitleri için risk faktörleridir[9]. Kluba-Wojewoda ve arkadaşları posttravmatik bakteriyel menenjit tanısıyla takip ettikleri dokuz hastanın üçünde gram-negatif aerop basil (A. baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Escherichia coli) tespit etmişlerdir[10]. Bizim olgumuzda Acinetobacter menenjiti için bu risk faktörleri yoktu, ancak kafa travması öyküsü mevcuttu.

A. baumannii’nin neden olduğu menenjitte ampirik tedavide karbapenemler tek başına veya aminoglikozidlerle kombine edilerek intravenöz (IV) yolla kullanılabilir. Kültürden izole edilen A. baumannii suşu karbapenemlere dirençli ise, IV ve/veya intratekal yolla kolistin, netilmisin ve amikasin tedavide kullanılabilecek antibiyotiklerdir[8]. Son yıllarda ÇİD A. baumannii menenjitinin tedavisinde IV kolistin dışında intratekal yolla kolistin tedavisi de önerilmektedir. Cascio ve arkadaşları, intratekal kolistin ile tedavi edilen cerrahi sonrası ÇİD A. baumannii menenjiti gelişen 36 yaşında bir erkek hasta bildirmişlerdir[11]. Dalgıç ve arkadaşları, ÇİD A. baumannii’ye bağlı ventrikülit gelişen iki yaşındaki bir olgunun intravenöz ve intraventriküler kolistin tedavisiyle başarılı bir şekilde tedavi edildiğini bildirmişlerdir[12]. Rodriquez ve arkadaşları nozokomiyal A. baumannii enfeksiyonunda mortalite oranının yüksek olduğunu bu nedenle hem intravenöz hem de intratekal kolistin tedavisinin yararlı ve güvenilir bir seçenek olduğunu bildirmişlerdir[13]. Bu olgu intravenöz kolistin ve meropenem ile birlikte intratekal kolistin tedavisiyle başarılı şekilde tedavi edildi.

Sonuç olarak; biz bu makalede, yaşadığımız bir deneyimi paylaşarak menenjit tanısında BOS kültürün daha değerli olduğunu ve nadir de olsa olguların klasik bilgilerimiz dışında bir menenjit tablosuyla karşımıza çıkabileceğini hatırlatmak istedik.