Summary
Raoultella species are gram-negative, non-motile bacilli primarily considered to be environmental bacteria. R. planticola is a rare cause of human infections. Here in we report a case of complicated skin and soft tissue infection, necrotizing fasciitis with a rare etiologic agent R. planticola, treated with tigecycline. A 32-year-old male admitted to the emergency service with complaints of swelling in the neck, pain and a purulent wound on the mandible. He also had toothache for the last three weeks for which he was prescribed metronidazole and non-steroid anti-inflammatory drug by another doctor. He was internalized in the Plastic and Reconstructive Surgery clinic and debridement was performed and empirical antibiotic was started. Bacteriological culture revealed Acinetobacter baumannii and R. planticola. The case was successful treated with tigecycline. Necrotizing fasciitis may be fulminant and invasive in the diabetic host. To our knowledge this was the first R. planticola case treated successfully treated with tigecycline. In addition, it emphasizes once again the importance of bacteriological sampling in the management of necrotizing fasciitis and complicated soft tissue infection.
Introduction
Nekrotizan deri ve yumuşak doku enfeksiyonları, yüzeyel deri enfeksiyonlarından farklı olarak hızla ilerleyerek saatler içinde ölümle sonuçlanabilen önemli enfeksiyon acillerindendir. Derin doku olarak adlandırılan, fasiya ve/veya kaslara uzanarak dokularda büyük tahribatlara neden olan bu enfeksiyonlar, sıklıkla travma ya da cerrahi sonrası sekonder enfeksiyonlar olarak gelişmektedir[1]. Bu grup içinde yer alan nekrotizan fasiyit, yüzeyel fasiya ve deri altı yağ dokusunun akut başlayan ve hızla ilerleyen enfeksiyonudur[1, 2]. Nekrotizan fasiyitte izole edilen mikroorganizmaların tipi ve sayısı değişkenlik gösterebilmektedir. Monomikrobiyal formda Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus ve diğer stafilokoklar, Vibrio vulnificus, Aeromonas hydrophila, anaerop (örn. Peptostreptococcus spp.) ve diğer streptokoklar yer alırken polimikrobiyal formda çok çeşitli anaerop ve aerop mikroorganizmalar izole edilebilmektedir[1-3]. Raoultella gram-negatif, hareketsiz bir basildir ve insanlarda nadir olarak enfeksiyon etkenidir. Bu yazıda, R. planticola'nın neden olduğu bir komplike deri ve yumuşak doku enfeksiyonu olgusu sunulmuştur.
Discussion
R. planticola, klinik örneklerden birkaç kez izole edilmiş olsa da insanlarda klinik enfeksiyon nedeni olarak ilk kez, Fransa’da bir yoğun bakım ünitesinden bildirilmiştir[7]. Freney ve arkadaşları tarafından 1986 yılında Lyon’da yapılan bir çalışmada 18 aylık süre içinde, Klebsiella trevisanii 24 hasta örneğinde kolonizasyon, iki olguda da septisemi etkeni olarak tespit edilmiştir. İlk bildirilen olgu enfektif endokardit nedeniyle mitral kapak replasmanından dokuz gün sonra Klebsiella trevisanii bakteremisi gelişen 69 yaşında, ikinci olgu ise koroner arter bypass greft operasyonundan 10 gün sonra pnömoni ve septisemi gelişen 57 yaşındaki başka bir olgudur. Kolonizasyon olarak kabul edilen 24 kökenin 14’ü trakeal aspirat, üçü idrar, ikisi balgam, ikisi boğaz sürüntüsü, biri beyin omurilik sıvısı, biri burun sürüntüsü ve biri de venöz kateterden izole edilmiştir. Çalışmanın sonunda bu organizmanın insanlar için virülansının çok düşük olduğu sonucuna varmışlardır[ 8]. Yakın zamanda ise pankreatit, retroperitoneal apse, cerrahi alan enfeksiyonu ve kolanjit etkeni olarak bildirilen olgular vardır[9, 10]. 2010 yılında başparmağın toprakla kirli yaralanması sonucu yumuşak doku enfeksiyonu gelişen 30 yaşında erkek olguya yüksek doz penisilin, klindamisin ve flukloksasilin başlanmış, hasta opere edilmiş ve sürüntü ve doku kültürleri alınarak tedaviye siprofloksasin eklenmiş. Doku kültüründe gram-negatif bakteri üremesi Vitek-2 ile R. planticola olarak identifiye edilmiş. Bakterinin antibiyotik duyarlılığı amoksisiline dirençli, amoksisilin-klavulanik asit, siprofloksasin, sefalosporin ve aminoglikozidlere duyarlı bulunmuş ve hasta iki hafta süreyle tedavi edilmiştir. R. planticola’nın birçok sistemi tuttuğu ve farklı klinik tablolara neden olabildiği görülmektedir[11]. Literatürde de bizim olgumuza benzer şekilde özellikle altta yatan hastalığı olan ve immünyetmezlikli hastalarda daha fazla oranda enfeksiyon etkeni olabileceği bildirilmektedir.
Nekrotizan fasiyit, nekrozla seyreden deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarından biri olup, invazyonunun derinliğine bağlı olarak lokal doku destrüksiyonundan, doku nekrozu ve septik şokla ölüme kadar ilerleyebilir. Bu durumda acil cerrahi ve antibiyoterapi uygulamalarına rağmen mortalite oranı %6-76 arasında değişmektedir[12]. Olgumuza toplum kökenli deri ve yumuşak doku enfeksiyonu tedavi protokolüne uygun olarak ampirik olarak amoksisilin-klavulanik asit başlanmıştır. Ancak akıntısının gerilememesi ve pürülansında artış olması üzerine klinik yanıtsızlık kabul edilerek tigesikline geçilmiştir. Doku kültür sonucuna göre çift etkenin ortak antibiyotik duyarlılığına uygun olarak deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarının tedavisinde de endikasyonu olan tigesiklin duyarlı olduğundan tedaviye aynı antibiyotikle devam edilmiştir.
Yumuşak doku enfeksiyonlarının tedavi ve takibinde mikrobiyolojik örnekleme yapılması çok önemlidir. Özellikle doku kültürü yapılması gerçek etkeni saptamak açısından değerlidir. Literatürde bildirilen olgularda da bakteriyolojik tanı yöntemi olarak Vitek-2 kullanılmıştır. 2005 yılında Vitek-2 GN kart değerlendirilmesinde 426 izolat incelenmiş ve %97.4’ünü doğru bir şekilde saptadığı gösterilmiştir[13]. Olgunun hastaneye yatışından sonra akıntısının devam etmesi ve R. planticola’nın doku kültüründen üretilmesi nedeniyle kolonizasyon değil enfeksiyon etkeni olarak düşünülmüş ve üreyen R. planticola MALDI-TOF kütle spektrometresiyle doğrulanmıştır.
Bu yazıda R. planticola'nın neden olduğu bir komplike yumuşak doku enfeksiyonu olgusunun sunulması amaçlanmıştır. Olgu, literatürden araştırabildiğimiz kadarıyla ülkemizden yumuşak doku enfeksiyonlarında R. planticola’nın etken olarak bildirildiği ve tigesiklin ile tedavi edilen ilk olgu sunumudur.
