Introduction
Rhabdoviridae ailesinden Lyssavirus cinsinden rabies virüsün neden olduğu kuduz, oldukça etkin bir profilaksisi olmasına karşın insanlarda ve birçok memeli hayvanda ölümcül seyreden ensefalomiyelite yol açan akut viral zoonotik bir hastalıktır[1]. Bildirim sorunları nedeniyle dünyada olguların resmi rakamlardan çok daha fazla olduğu, yılda 40.000-100.000 kişinin öldüğü tahmin edilmektedir[2].
Bu yazıda kuduz olduğu kanıtlanan hayvanla, olası temastan bir yıl sonra kuduz nedeniyle hayatını kaybeden bir olgu nedeniyle, kuduz riskli temasta profilaksinin önemi ve halk sağlığı tehdidi olarak kuduz tartışılmıştır.
On beş yaşında erkek hastanın, halüsinasyon, bilinç bulanıklığı, istemsiz kasılmalar, nöbet geçirme ve deliryum nedeni ile İstanbul"da acil servise başvurduğu öğrenildi. Hastanın ailesinden alınan anamnezde, hidrofobi olmadığı, üç gün önce köpek tarafından kovalanma öyküsü olduğu ancak temas öyküsünün olmadığı öğrenildi. Ayak tabanında 3-4 cm ekimoz tespit edilmesi üzerine kuduz aşısı (Abhayrab®, Human Biologicals Institute, Hindistan) ve at kaynaklı kuduz immünoglobulini (RIG), (Equirab®, Bharat Serums and Vaccines, Hindistan) 40 IU/kg intramüsküler yoldan uygulandığı ve iki gün sonra genel durumunun bozulması nedeniyle yoğun bakım ünitesinde tedavi altına alındığı öğrenildi. Meningoensefalit ön tanısıyla izlenen hastanın; ensefalit etiyolojisi araştırmaya yönelik; kraniyal görüntüleme tetkiklerinde (kraniyal manyetik rezonans ve bilgisayarlı tomografi) patoloji saptanmadığı, elektroensefalografi tetkiki yapılamadığı, beyin omurilik sıvısı (BOS) biyokimyasında protein 52 mg/dL, glikoz 101 mg/dL (eş zamanlı kan glikozu 124 mg/dL) olduğu, BOS"da çalışılan Brucella tüp aglutinasyonu (Wright) testinin olumsuz olduğu, Gram ve Ziehl Neelsen BOS boyamalarında mikroorganizma görülmediği, BOS ve kan kültüründe üreme olmadığı, BOS"da çalışılan Herpes simpleks virüs-1 ve 2, enterovirüs, kabakulak ve varisella zoster polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) tetkiklerinin olumsuz olarak sonuçlandığı öğrenildi. Kuduz şüphesi güçlenen olgudan alınan numunelerin (serum, BOS, salya, ense saç kökü biyopsisi) Etlik Veteriner Kontrol Merkez Araştırma Enstitüsü, kuduz teşhis laboratuvarında yapılan RNA ekstraksiyonu (MagNA Pure Compact System; Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Almanya) ve revers transkriptaz-PCR (RT-PCR) testi (Verso 1-Step Hot-Start; Thermo Scientific, Foster City, CA, ABD) sonucunda olgunun kuduz tanısının doğrulandığı öğrenildi. Bunun üzerine ailesinden alınan anamnez derinleştirildiğinde; hastanın Ağustos 2015 yılında; Kars ili Sevim ilçesi Darboğaz köyünde, hayvanların bakımında çalıştığı, dedesine ait bir atın tilki ısırığı sonrası kuduz olduğu, bölgenin karantinaya alındığı ve hastanın o dönemde atla herhangi bir temas öyküsü olmadığında ısrar etmesi nedeniyle kuduz profilaksisine alınmadığı öğrenildi. Takibinde konservatif tedaviye rağmen genel durumu giderek kötüleşen hasta, kardiyorespiratuvar yetmezlik nedeni ile yatışının beşinci gününde kaybedildi.
Olgunun Kocaeli"de ikamet etmesi nedeniyle, Kocaeli"de kuduz yönünden saha araştırması yapıldı. Bölgenin şehir yerleşimi olduğu ve bölgede hayvan kuduzu mihrakı olmadığı tespit edildi.
Ülkemizde yılda yaklaşık 200.000 kişi kuduz riskli temas nedeniyle profilaksiye alınmaktadır. Şekil 1'de 2000 ve 2016 yılları arasında Türkiye"de görülen kuduz riskli temas olguları ve kuduz olgu sayıları gösterilmiştir[3].
Ülkemizde son 20 yıl değerlendirildiğinde kuduz olan hayvanların %93"ünün evcil hayvanlar olduğu ve ilk sırayı %59 ile köpeklerin aldığı, kuduz riskli temas olgularının incelendiği çalışmalarda da riskli temasa neden olan hayvanların büyük çoğunluğunun sahipsiz kedi ve köpek gibi evcil hayvanlar olduğu görülmektedir[3, 4]. Olgumuzda da olduğu gibi yaban hayvanlarından korunamayan evcil hayvanlar nedeniyle de kuduzun insanlara taşınması gerçekleşebilmektedir.
Kuduzun standart tanısında (hayvan veya insan) doku biyopsisinin veya nekropsisinin, direkt floresan antikorla boyanma yöntemi kullanılmaktadır. İnsanlarda enseden, saç çizgisinin üstünden alınan deri biyopsisinin direkt floresan antikor analizi yapılır. Özellikle insan olgularında kuduzdan şüphelenilmesi halinde acil tanı amacıyla RT-PCR"den yararlanılır. Bu test BOS veya hasta tükrüğüne veya beyin dokusuna uygulanır[5]. Bizim hastamızda da RNA ekstraksiyonu ve RT-PCR testi ile tanı konulmuştur. Olgu sunumumuzun kısıtlılığı atta tespit edilen virüs ile hastamızda tespit edilen virüsünün aynı olduğunun kanıtlanamamasıdır. Hastamızın öyküsünde kuduz hayvan tarafından belirgin ısırılma ya da tırmalanma öyküsü yoktu. Olgumuza benzer şekilde Hong- Kong"da 1980-1984 yılları arasında kuduz olduğu kanıtlanan beş olgunun, ikisinde köpek tarafından ısırılma öyküsü varken diğer üç olgunun hikayesinde hayvan ısırığı öyküsü tespit edilmemiştir[6].
Kuduz bir hayvan tarafından ısırılmayı takiben, hastalığın kuluçka süresi genellikle 14-90 gündür. Olguların %75"inde bu dönem 20-90 gün arasıdır. Uzun inkübasyon süresi ile seyreden kuduz hastalığı nadir görülmektedir. İnkübasyon süresi dört gün kadar kısa olabileceği gibi literatürde 27 ay, altı yıl ve hatta 19 yıla kadar uzayan olgular bildirilmiştir[7-9].
İnkübasyon periyodu çeşitli faktörlerden etkilenmektedir. Viral inokülüm miktarı ve inoküle olduğu bölge önemlidir. Virüs miktarı inkübasyon periyoduyla ters orantılıdır. Periferal bölgelere göre kafa ve boyun ısırıklarının inkübasyon süresi daha kısadır. Belirgin ısırma ya da tırmalamaya maruz kalmamasına rağmen kuduz hayvanın bakımı sırasında, hayvana ait kuduz virüsü içeren salgıların hastanın mukozasına ya da vücudunda bulunan açık yaraya teması ile veya virüs içeren aerosollerin inhalasyonu yoluyla hastamıza bulaş olabileceği ve bu nedenle inkübasyon süresinin uzun olduğu düşünülmüştür.
Isırılan kişinin yaşıyla inkübasyon süresi de ters orantılıdır. Olgumuzun da genç yaşta olması uzun inkübasyona neden olmuş olabilir[9].
Enfeksiyonu takiben rabies virüsü immün sistemi uyarır. Hastalığın başlangıcında bir miktar antikor oluşmasına rağmen nötralizan antikorlar genellikle semptomların başlamasından bir-iki hafta sonra ortaya çıkar. Ancak immün yanıt hastalığı iyileştirmede yetersizdir. Kuduz immünsüpresyona neden olabilir. Paradoks olarak inkübasyon süresi, daha önce kuduz aşısı yapılmış olan hastalarda daha kısadır. Bu da hastamıza daha önce kuduz aşısı yapılmaması nedeniyle hastamızda görülen uzun inkübasyon süresini açıklayabilir. Ayrıca bazen rabies virüs makrofajlar içinde persiste kalabilmekte ve daha sonra hastalığa neden olabilmektedir. Bu da olgumuzdaki gibi bazı hastalar için çok uzun inkübasyon periyodunu açıklayabilir[10].
Semptomların ortaya çıkmasından ortalama 18 gün sonra ölüm gözlenir. Klinik bulgular ortaya çıktıktan sonra iyileşen olgular çok nadir görülmektedir[11]. Hastaların yaşam süresi gördükleri tıbbi bakıma bağlıdır. Bizim olgumuz tanı aldıktan beş gün sonra kaybedilmiştir.
Kuduzdan korunmada köşe taşı yaranın bakımı ve temizlenmesidir. Bu şekilde kuduz %90 oranında önlenmiş olur. Bol su ile yara içine basınçla, %20"lik sabun solüsyonu vererek yıkama etkilidir[1]. Kuduz profilaksisi, modern doku kültürü ile hazırlanmış aşılar, RIG ile beraber uygun dozda ve zamanda uygulandığı takdirde profilakside %100"e yakın başarı sağlanmaktadır[1].
Kuduz saha rehberine göre, profilaksi uygulamaları; RIG + 4 doz aşı (0., 3., 7., 14. gün) ve RIG bulunamadığı veya uygulanamadığı durumlarda uygulanan "2-1-1" aşı şeması ile yapılmaktadır[1]. Bizim olgumuzda da kuduz saha rehberinde önerilen doz ve şemaya göre kuduz profilaksisi yapılmıştır.
Sonuç olarak, ülkemizde evcil hayvanlara bağlı ısırıkların yanı sıra, çiftlik hayvanlarıyla da riskli temasların olması önemli bir halk sağlığı sorununun varlığına işaret etmektedir. Kırsal bölgede yaşayan kişilerin hayvanlarında kuduz tespit edilmişse, belirgin bir hayvan teması olmasa bile kuduz profilaksisi açısından değerlendirilmeli, kuduz mihrakı saptanan yerlerde ölü veya kuduz hayvanla temas tipi sorgulanırken bir kontrol listesi hazırlanarak ayrıntılı bir şekilde sorgulama yapılmalıdır. Kuduz hastalığı ve kuduz riskli temas olgularıyla mücadelede başarılı olabilmek için olguların kayıtları düzenli tutulmalı, halk erken başvuru, yara bakımı ve evcil hayvanların aşılanması konusunda bilinçlendirilmelidir.
Etik
Hasta Onayı: Sunulan hastanın yakınlarından bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: T.S., M.S., E.A., M.Y., P.A., Y.A., H.I., İ.Ş., Konsept: T.S., M.S., E.A., M.Y., P.A., Y.A., H.I., İ.Ş., Dizayn: T.S., M.S., E.A., M.Y., P.A., Y.A., H.I., İ.Ş., Veri Toplama veya İşleme: T.S., M.S., E.A., M.Y., P.A., Y.A., H.I., İ.Ş., Analiz veya Yorumlama: T.S., M.S., E.A., M.Y., P.A., Y.A., H.I., İ.Ş., Literatür Arama: T.S., M.S., E.A., M.Y., P.A., Y.A., H.I., İ.Ş., Yazan: T.S., M.S., E.A., M.Y., P.A., Y.A., H.I., İ.Ş.
Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.
Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.
