Summary

Streptococcus pneumoniae is the most frequently encountered microorganism in the etiology of community-acquired acute bacterial meningitis. In Turkey, third-generation cephalosporin resistance is extremely rare in S. pneumoniae. Third-generation cephalosporins are the most commonly used antimicrobial agents in the treatment of pneumococcal meningitis. In this paper, we report a meningitis case of S. pneumoniae with decreased susceptibility to third-generation cephalosporins. A 56-year-old man admitted to our clinic with headache, nausea-vomiting and fever in March 2012. In the physical examination, his Glasgow coma scale was 15 and his cooperation and orientation were normal. He did not have any meningeal irritation finding. His physical examination did not reveal any other pathology. Lumbar puncture revealed turbid cerebrospinal fluid (CSF) with a white cell count of > 1000 cells/mm³ with 80% polymorphonuclear leukocytes. CSF laboratory findings were as follows: glucose level < 2 g/dL and protein level 255 mg/dL. Gram staining of CSF revealed gram-positive diplococci. Ceftriaxone was started. Vancomycin was added after blood and CSF cultures yielded S. pneumoniae with intermediate susceptibility to cefotaxime. On the seventh day, rifampicin was added due to the persistence of fever. CSF findings were normal at the end of the treatment. The patient was discharged after 28 days of antibiotherapy. The patient did not develop any relapse after eight months of follow-up. To our knowledge, this is the first S. pneumoniae meningitis case from Turkey with intermediate susceptibility to cefotaxime who was treated successfully. The presented case emphasizes the importance of CSF sampling and penicillin and ceftriaxone minimum inhibitory concentration (MIC) evaluation in the management of meningitis.

Introduction

Toplum kökenli santral sinir sistemi (SSS) enfeksiyonları yaşamı tehdit eden ciddi enfeksiyonlardır. Akut menenjitlerin etyolojisinde en sık virüsler ve bakteriler rol alır. Viral etkenler arasından en sık karşımıza çıkanlar enterovirüsler, kabakulak ve herpes grubu virüslerdir[ 1]. Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis ve Haemophilus influenzae ise en sık görülen bakteriyel etkenlerdir[1, 2]. Akut bakteriyel menenjitli hastaların tedavisinde üçüncü kuşak sefalosporinler (sefotaksim, seftriakson) en sık kullanılan antibakteriyel ajanlardır. Rehberlerde; pnömokoklardaki üçüncü kuşak sefalosporin duyarlılığındaki azalmadan dolayı tedaviye vankomisin ve/veya rifampisin gibi ajanların eklenmesi önerilmektedir[2, 3]. Ancak ülkemizde direnç çok nadir görüldüğü için tedaviye çoğunlukla üçüncü kuşak sefalosporin tedavisiyle başlanmaktadır[4-7]. Bu yazıda sefotaksime duyarlılığı azalmış bir pnömokok menenjiti olgusu sunulmuştur.

Case Report

Hastanın gelişinde ateş yüksekliği, bulantı kusma ve baş ağrısı şikayeti mevcuttu. Fizik muayenesinde bilinci açık, kooperasyonu ve oryantasyonu tamdı. Ense sertliği ve meninks irritasyon bulguları saptanmadı. Diğer sistem muayenelerinde patoloji yoktu. Rutin laboratuvar testlerinde beyaz küre 19.390 mm³, %90 polimorfonükleer lökosit, C-reaktif protein: 30.1 mg/dL olarak sonuçlandı hasta tetkik amacıyla enfeksiyon hastalıkları kliniğine yatırıldı. Burada lomber ponksiyon yapılan hastanın BOS muayenesinde basıncı yüksek, görünümü bulanık, Pandy +++, direkt muayenede > 1000 lökosit saptandı. Giemsa ile boyama sonucunda hücrelerin %80’inin polimorfonükleer lökosit olduğu görüldü. Beyin omurilik sıvısı (BOS) biyokimyasında glukoz < 2 mg/dL, protein 255 mg/dL, klor 112 mEq/L olarak sonuçlandı. Gram boyamasında gram-pozitif diplokoklar saptandı. Kan ve BOS kültürü gönderildi. Herpes simpleks virüs (HSV 1 ve 2) DNA için BOS örneği gönderildi. Hastaya 4 g/gün dozundan seftriakson (2 x 2 g), deksametazon sodyum (4 x 8 mg 4 gün süreyle), mannitol (4 x 100 mL 4 gün süreyle) verildi. Hastanın kan ve BOS kültürü sonucunda S. pneumoniae üremesi oldu. BOS’ta HSV 1-2 DNA negatif olarak sonuçlandı. Kültür antibiyogram sonucunda köken penisiline dirençli [Minimum inhibitör konsantrasyonu (MİK: 1.5 mg/L)], sefotaksime orta duyarlı (MİK: 1 mg/L) olarak sonuçlandı. Tedavisinin 72. saatinde ateş yanıtı alınamayan ve kültür sonucu ile değerlendirilen hastanın tedavisine vankomisin 2 g/gün (4 x 500 mg) dozundan eklendi. Tedavinin beşinci gününde bakılan kontrol BOS değerlendirmesinde basınç yüksek, görünüm bulanık, pandy 1+, direkt muayenede 150 lökosit/mm³ saptandı. Gram boyamada etken görülmedi. BOS biyokimyası protein 64.8 mg/dL, glukoz 45 mg/dL (Eş zamanlı kan şekeri 102 mg/dL), klor 123 mEq/L. BOS kültüründe üremesi olmayan hastanın kandaki beyaz küre sayısı 12.800 mm3, serum CRP değeri ise 7.4 mg/dL’ye geriledi. Tedavinin 7. gününde ateş ve baş ağrısı başta olmak üzere yeterli klinik yanıt alınamaması üzerine tedaviye rifampisin 300 mg kapsül 1 x 2 dozundan eklendi. Takibinde yaygın herpes labialis nedeniyle hastaya asiklovir tablet 5 x 400 mg dozundan başlandı. Bu tedaviyle lezyonları gerilemeyen ve ağız içinde yaygın mukozitleri gelişen hastanın tedavisine asiklovir flakon (3 x 750 mg ) ve flukonazol flakon (1 x 200 mg) eklendi. Ateş yanıtının alınamamasından dolayı çekilen kraniyal manyetik rezonans görüntüleme (MRG) sonucunda bilateral frontal loblarda solda daha belirgin olmak üzere sulkuslarda silinme, minimal kortikal ödem ve durada kalınlaşma izlendi. Takibinin 21. gününde ateş yanıtı sağlandı. Kontrol BOS muayenesinde basınç normal, görünüm berrak, pandy negatif, direkt muayenede lökosit saptanmadı. Tedavide; seftriakson 28 gün, vankomisin 21 gün, rifampisin 21 gün süreyle verildi. Çekilen kontrol MRG’deki bulgularında ılımlı regresyon izlendi. Taburculuk sonrası kontrole çağırılan hastada sekiz aylık takipte relaps gözlenmedi.

Discussion

Erdem tarafından yapılan bir sistematik derlemede ülkemizde 2000-2008 yılları arasında yapılan çalışmalar kümülatif olarak değerlendirilmiştir. Yalnızca SSS enfeksiyonlarından soyutlanan kökenlere ait verinin olmadığı araştırmada, invaziv pnömokok enfeksiyonlarında orta düzey penisilin direnci %28, yüksek düzey penisilin direnci %6.6, sefotaksim direnci %2, seftriakson direnci ise %1 olarak bulunmuştur[5]. Ülkemizde yapılan diğer bir çalışmada ise 72 pnömokok menenjiti incelenmiş ve etkenlerin hiçbirinde üçüncü kuşak sefalosporin direnci saptanmamıştır[6]. Perçin ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada S. pneumoniae kökenlerinin 10 yıllık izleminde BOS'ta üreyen 169 örnekte penisilin direnci %6, sefotaksim direnci ise bir olguda (%0.3) olarak bulunmuştur[7]. Bizim hastanemizde bu olguya kadar üçüncü kuşak sefalosporinlere orta duyarlı pnömokok kökeniyle gelişmiş menenjit olgusu görülmemiştir. Ülkemizde ise bilindiği kadarıyla Sırmatel ve arkadaşlarının yayınladığı iki olgu vardır. Bu olgularda da penisilin ve seftriakson direnci disk difüzyon yöntemiyle saptanmış E-test ya da başka bir yöntemle doğrulanmamıştır. Bu iki olgu da kaybedilmiştir[10].

Pnömokok menenjiti tedavisinde "Infectious Disease Society of America (IDSA)" rehberi üçüncü kuşak sefalosporinler (seftriakson veya sefotaksim) + vankomisin ve/veya rifampisin tedavisini önermektedir[2]. Pnömokok menenjiti tedavisinde üçüncü kuşak sefalosporin MİK değeri 1 mg/L ise üçüncü kuşak sefalosporin tedavisine vankomisin, ≥ 2 mg/L ise, üçüncü kuşak sefalosporin tedavisine vankomisin ve/veya rifampisin tedavisi eklenmesi önerilmektedir[2, 3, 11]. Bu öneriler olgu serileri ya da kontrollü klinik çalışmalardan çok; tavşanda seftriaksona dirençli pnömokok ile oluşturulmuş menenjit çalışmalarına dayanmaktadır[12]. Destek tedavisinde kullanılan, kortikosteroidin BOS’taki vankomisin düzeyini azaltabileceği ve dirençli pnömokok kökenleriyle oluşan menenjit olgularında tedavi başarısızlığıyla sonuçlanabileceği rapor edilmiştir. Bu olgularda kortikosteroid tedavisinden etkilenmeyen rifampisinin tedaviye eklenebileceği belirtilmiştir[13, 14]. Olgumuzda, bölgemizdeki pnömokok menenjiti olgularındaki direnç durumu göz önüne alınarak tedaviye seftriaksonla başlandı. Kültür antibiyogram sonucu ve klinik yanıtsızlık nedeniyle rehber önerileri de dikkate alınarak önce vankomisin, sonrasında ise rifampisin eklendi.

Bu olgunun önemi Türkiye’deki üçüncü kuşak sefalosporinlere orta duyarlı pnömokok ile gelişmiş ender olgulardan birisi olmasıdır. Tedaviye yanıt yavaş olmuştur. Mevcut rehberlerdeki ve çalışmalardaki önerilere paralel şekilde seftriakson, vankomisin ve rifampisin kombinasyonuyla başarılı bir şekilde tedavi edilmiştir[2, 11]. Laboratuvarlardan pnömokok penisilin direncinin yanında mutlaka üçüncü kuşak sefalosporin direncinin de rutin olarak istenmesi gerekmektedir.