Summary
Cryptococcus neoformans is a highly mortal opportunistic yeast causing pneumonia and meningoencephalitis in cases with HIV infection. In rare cases, it causes systemic infections, spreading to organs like the spleen, liver, and kidneys. In this paper we present the post-mortem evaluation results of a systemic cryptococcal infection in a HIV-positive case found dead at home. A 30-year-old, 167 cm tall, 57 kg Chinese man found dead at home was sent to the Morgue Department for autopsy. In the anogenital region, multiple papular lesions,which were found 1 cm in diameter, off-white, having hard consistency, and raising from surface, were found. In autopsy, edema was found in the brain and cerebellum and cerebellar tonsils were prominent. The brain weighed 1561 g. Right lung was found 943 g and left lung 800 g in weight. Yeast growth was observed in the aerobic cultures of CSF, lung and spleent issue. The yeast form was defined as C. neoformans with API 32 C and Maldi-T of method. In addition, Serratia marcescens grew in blood and lung tissue culture. Plenty of gram-negative bacilli were seen in the Gram stain of tissue smear. In the post mortem histopathological examination of the tissues, histiocytic-pneumonia caused by cryptococcus and bacterial bronchopneumonia findings were seen in lungs and the parenchyma of the brain, and other organs were reported to be widely in vaded with cryptococcus. HIV-RNA was found positive in high quantitation in the blood sample of the case. HIVpositive immunocompromised people often die due to opportunistic infections. Our case died due to pneumonia infection caused by C. neoformans and secondary infection with S. marcescens and meningo encephalitis caused by systemic cryptococcus infection. Therefore, AIDS and related opportunistic infections should be strongly considered in cases where there is death of a foreign person at home with unknown clinical data and stories.
Introduction
Bu makalede evde ölü bulunan ancak otopsi öncesi HIV pozitifliği bilinmeyen yabancı uyruklu olguda AIDS hastalığı ve buna bağlı gelişen fırsatçı enfeksiyonlardan olan sistemik kriptokok enfeksiyonunun postmortem değerlendirme sonuçları sunulmuştur.
Case Report
Enfeksiyon şüphesi olan olgulardan Postmortem Mikrobiyoloji Laboratuvarı için rutin olarak alınan kan ve beyin omurilik sıvısı (BOS) örnekleri BactAlert şişesi içinde, akciğer ve dalak dokusu steril kaplar içinde gönderilmiştir. Ayrıca, olgudan gerekli durumlarda HIV ve hepatit testlerini çalışmak üzere EDTA’lı tüp içerisine kan örneği alınmış ve plazması ayrıştırılarak saklanmıştır. Akciğer ve dalak dokusu örneklerinden direkt olarak kanlı, MacConkey, çikolata ve SDA besiyerlerine ekimler yapılmıştır. Akciğer ve dalak dokusundan direkt yapılan yaymanın Giemsa boyamasında bol maya hücreleri görülmüş, akciğer dokusunda ayrıca bol gram-negatif basillere rastlanmıştır (Resim 2). Kan ve BOS örneği cihaz pozitif sinyal verince aerop ekimleri yapılarak değerlendirilmiştir. BOS, akciğer ve dalak dokularından yapılan aerop kültürlerde maya üremesi, kan ve akciğer kültüründe oda ısısında bekletilmekle pembe renk alan gram-negatif üremesi olmuştur. Kan ve akciğer doku kültüründe üreyen gram-negatif koloniler API 32 E (BioMerieux, Fransa) ile Serratia marcescens olarak tanımlanmıştır. Üreyen maya API 32 C (BioMerieux, Fransa) ve MaldiTof (BioMerieux, Fransa) yöntemiyle C. neoformans olarak tanımlanmıştır. Kriptokok tanısı alan olgumuzda, HIV pozitif olabileceği düşünülerek, alınan kan örneğinden gerçek zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu çalışılmış, HIV-RNA’sı yüksek kantitasyonda pozitif olarak bulunmuştur.
BOS, akciğer ve dalakta üreyen maya kolonisinden yapılan çini mürekkebiyle boyamada kapsüllü maya hücreleri görülmüştür (Resim 3). C. neoformans olarak tanımlanan mayanın antifungal duyarlılık testi M27-A3 buyyon mikrodilüsyon yöntemiyle yapılmıştır. Mikrodilüsyon yöntemiyle akciğer dokusundan üretilen C. neoformans için flukonazol, flusitozin ve amfoterisin B için minimum inhibitör konsantrasyonu (MİK) değerleri sırasıyla 2 μg/mL, 0.5 μg/mL, 1 μg/mL, dalak dokusundan tanımlanan C. neoformans için 2 μg/mL, 0.5 μg/mL, 1 μg/mL iken, BOS'tan tanımlanan C. neoformans için ise 4 μg/mL, 0.5 μg/mL, 0.5 μg/mL olarak saptanmıştır.
Postmortem dokuların histopatolojik incelemesinde; akciğer dokusunda yaygın kriptokokun neden olduğu histiyositik pnömoni ve bakteriyel bronkopnömoni bulgularının olduğu; karaciğer, dalak, böbrek, beyin, beyincik, beyin sapı ve medulla spinaliste parankimde yaygın kriptokok varlığı bildirilmiştir (Resim 4,5).
Discussion
Kriptokok meningoensefalitinde beynin bazal ganglion, orta beyin ve genellikle serebellum bölümlerinin etkilendiği belirtilmektedir[5]. Kriptokok meningoensefalitli bir olgunun otopsisinde makroskobik olarak serebellumda herniasyon bulguları ve beynin ağırlığında artış bildirilmiştir[6]. Bizim olgumuzda da beyin, beyincik yüzeyleri ödemli ve serebellar tonsillerde belirginleşme izlenmiş olup, beynin ağırlığının artmış olduğu gözlenmiştir.
Kriptokok enfeksiyonlarında otopsi çalışmaları oldukça nadirdir. Bu çalışmalarda postmortem kriptokok enfeksiyonlarının tanımlanmasında genellikle histopatolojik yöntemler kullanılmıştır[7-9]. Ayrıntılı klinik hikayesine ulaşılamamakla birlikte evde ölü olarak bulunan olgumuzun, otopsi yapılmak üzere gönderildiğinde AIDS hastası olduğu bilinmiyordu. Evinde mide ve ishal ilaçları dışında başka bir ilaca rastlanmadığı rapor edilmişti. Çin uyruklu olan şahsın bir üniversite bünyesinde eğitmen olduğu öğrenilmiş, ancak burada herhangi bir hastanede takip ve tedavi edildiğine dair bilgi ve evraklara ulaşılamamıştır. Antemortem tanı ve tedavisi yapılmamış olan olgumuzun otopsi sonrası HIV pozitif olduğunun tespit edilmesi ve kriptokok enfeksiyonunun histopatolojik ve mikrobiyolojik olarak da tanımlanmış olması, bu tür olgularda postmortem tanımlamanın önemini ortaya koymaktadır.
S. marcescens; kültürleri oda ısısında bırakıldığında pembe-kırmızı pigment veren gram-negatif fırsatçı bir patojendir. Özellikle hastanede yatanlarda veya AIDS hastalarında alt solunum yolu enfeksiyonlarına ve bakteremilere neden olur[1]. Olgumuzda da hem akciğer dokusunda hem de kanda tespit edilmiş olması, histopatolojik olarak da bakteriyel bronkopnömoni bulgularının görülmesi, S. marcescens’e bağlı fırsatçı bir enfeksiyonu doğrulamaktadır.
Molluskum kontagiyozum enfeksiyonu son zamanlarda HIV pozitif olgularda daha sıklıkla görülen ve bağışıklığı baskılanmış bireylerde iyileşme şansı düşük olan enfeksiyonlardır[10]. Olgumuzda otopsi sırasında anogenital bölgede kondilom benzeri çok sayıda papüler lezyon tanımlanmıştır. Bu lezyonlar histopatolojik olarak molluskum kontagiyozum enfeksiyonu olarak değerlendirilmiştir. Dissemine kriptokok enfeksiyonlarında molluskum benzeri deri döküntüleri görülebilmektedir[11]. Ancak olgumuzda bu döküntülerin sadece anogenital bölgede olması ve histopatolojik örneklemede mantar elemanlarının görülmemesi bu lezyonların kriptokok enfeksiyonu sonucu değil, cinsel yolla edinilmiş molluskum kontagiyozum enfeksiyonu olarak yorumlanmıştır.
HIV pozitif kişiler bağışıklığı baskılanmış olduklarından sıklıkla fırsatçı enfeksiyonlar nedeniyle kaybedilirler. Olgumuz C. neoformans’a bağlı gelişen pnömoni ve sekonder S. marcescens bronkopnömonisine ilaveten, sistemik kriptokok enfeksiyonunun neden olduğu meningoensefalite bağlı olarak kaybedilmiştir. Bu tür ölümlerde, postmortem mikrobiyolojik örneklemenin de yapılarak etkenlerin tanımlanması etyolojiyi belirleme adına önemli olacaktır. Bu nedenle klinik bilgi ve hikayesi bilinmeyen yabancı uyruklu evde ölüm olgularında AIDS hastalığı ve buna bağlı gelişen fırsatçı enfeksiyonların tanımlanması ve bildirilmesi toplum sağlığı açısından son derece önemlidir.
